气管插管时不同胃管置入方法效果比较

气管插管时不同胃管置入方法效果比较2000年12月~ 2006年12月, 我们共收治378例气管插管并需留置胃管患者, 分别给予不同的胃管置入法, 并比较其效果。

现报告如下。

1 资料与方法
1. 1 临床资料本组378例, 男214例, 12~ 87岁, 平均4718岁; 女164例, 14~ 84岁, 平均44. 6 岁。

所有患者中能配合插管者76例, 不能配合插管但有咽反射者173例, 无反射者129例。

普通胃管选用一次性使用硅橡胶胃管, 根据患者选用合适大小型号, 成人选用16号, 长100cm, 外
径为5mm; 鼻肠管选用聚氨酯材料制成的复尔凯喂养管, FR12, 长120cm, 外径31 9mm, 内含不透X线的金属导丝。

1. 2 置管方法
1. 2. 1 常规置入法所有气管插管病人，插胃管前均将气管气囊适当放气，以减少气囊对食管的压迫。

用液状石蜡纱布润滑胃管前段, 一手持纱布托胃管, 另一手持镊子夹住胃管, 沿一侧鼻孔轻轻向前推进插入。

当通过咽部(约15cm 处)时, 对能配合的患者, 嘱其做吞咽动作, 顺势推进插入[ 1] 。

对昏迷无吞咽反射者, 左手将患者头部托起, 使下颌靠近胸骨柄, 以便管端沿后壁滑行而进
入胃内。

1. 2. 2 药物辅助法可局部应用1%地卡因或2%利多卡因进行表面麻醉, 给予麻黄碱或羟间唑啉、去氧肾上腺素使鼻黏膜血管收缩, 鼻腔增大, 利于插管并减少鼻腔出血; 对躁动不配合患者, 可进行镇静, 如咪唑安定或丙泊汾静脉注射; 必要时可用司可林或万可松进行肌肉松弛。

1. 2. 3 徒手辅助法①增加胃管润滑度: 在常规准备用物时多准备一副有3~ 5m l灭菌石蜡油的针筒。

润滑胃管前端,将胃管插至咽部时沿着胃管外壁滴注3~ 5m l石蜡油, 如为昏迷不配合吞咽患者, 抬高头部, 再徐徐插入胃管。

②前移喉结法: 充分润滑胃管后, 自一侧鼻腔插入约15cm 处。

然后将患者的头部后仰, 术者用左手拇、食、中三指捏住患者的喉结并做向上提的手法, 用右手轻柔地推进胃管直至预定的长度[2]。

③双枕垫头法: 将双枕直接置于患者的头下, 使其下颌尽量贴近胸骨柄, 润滑胃管, 从一侧鼻孔缓慢插入, 尖端通过鼻腔后,双手交替快速
插管, 动作要轻柔。

同时, 双手向同一方向稍做捻转胃管, 沿着咽后壁滑行至胃内[3]。

1. 2. 4 器械辅助法①导丝辅助法: 采用复尔凯鼻肠管, 插管方法与常规插管无明显差别。

若要放置空肠管, 导管进入胃后, 患者采取左侧卧位, 右肩左倾缓慢插入至相应深度。

并可经X 线证实胃管置入情况, 最后拨出导丝, 消毒后保留用于辅助放置普通胃管。

本组病例除留置空肠管外, 导丝法均指复尔凯鼻肠管导丝辅助普通胃管插管, 在病例统计上未加区分。

②喉镜明视插管: 按常规法插入胃管至15cm 左右, 若遇阻力, 将患者平卧, 使头、颈、躯干成一直线, 解开气管固定胶带, 清洁口腔, 对经口气管插管者将导管轻推至左口角, 由助手固定导管防止脱管。

操作者左手持喉镜从右口角处慢慢推进叶片进入喉部挑开舌根, 暴露咽后壁, 可见到盘曲的胃管,右手持Magill插管钳夹住胃管前端调整方向沿咽后壁向下送入, 另一助手则快速将
胃管插入至相应深度。

③内镜辅助插管: 将患者右侧稍垫高, 头部尽可能左偏。

将鼻胃管润滑后从鼻孔插入约15cm 时, 进胃镜, 在咽喉部见胃管后, 用异物钳夹住鼻胃管头端, 后退异物
钳使其靠近胃镜头端便于胃镜推送,轻柔推送胃镜待鼻肠管过食管上口至食管后, 送胃镜至胃
腔,此时助手固定胃管, 松开异物钳, 退异物钳和胃镜。

如为放置鼻肠管, 在胃腔内用异物钳钳夹鼻肠管头端, 缓慢推送胃镜待鼻肠管至十二指肠降部后, 助手固定鼻肠管, 异物钳钳夹鼻肠
管保持原位, 后退胃镜至胃腔, 松开异物钳, 退异物钳至胃腔,以后异物钳钳夹胃腔内鼻肠管
管身, 推送胃镜, 如此3~ 4次可将其送至Treitz韧带以下20~ 40cm, 助手固定鼻肠管, 边吸气
边后退胃镜, 最后抽出导丝。

2 结果
不同方法插管成功率, 见表1。

3 讨论
气管插管导致解剖结构的改变, 使胃管插管难度加大, 留置的成功率明显下降。

根据咽喉部解
剖特点, 食管有三个狭窄, 即颈部、支气管部、膈部, 其颈部狭窄即食管的起始部又是食管的
第一狭窄处, 所以胃管插到此处时常感到阻力加大。

而在气管插管时, 由于导管有一定硬度,
其管形会随人体解剖特点自然弯曲为弧形, 插入气管后会在弯曲处对气管后壁产生压作用, 使
没有软骨支撑的后壁软组织向后方突起, 间接压迫食管壁, 而此处恰是食管起始狭窄部, 故食
管开放更加受到限制。

置入胃管时阻力明显增大, 产生一种假性梗阻现象,使胃管极易盘曲在咽喉部并进入口腔, 或误入气管等。

这也正是常规法及药物辅助等行胃置管效果差的主要原因。

而增加胃管的韧性及扩张食管起始部开口, 则可提高插管的成功率。

杨宏婕等报道[4] , 采用
复尔凯鼻肠管引导钢丝辅助普通胃管对108例危重患者进行插管, 结果表明清醒患者胃管插管
的成功率为100%, 昏迷患者插管的成功率近90%, 气管插管或切开患者胃管插管的成功率均高
于95%, 明显高于普通方法置管的成功率。

因导丝的支撑使胃管有一定的硬度与弹性, 且不易伤及消化道; 双枕垫头并向一方捻转胃管法, 其目的也是增加胃管的韧性; 镇静状态前移喉结,
环形捏住气管环及其内的气管导管向上牵拉, 解除了气管插管对食管的压迫。

同时由于食管颈
部前方借结缔组织与气管后壁相连, 故向上牵拉气管带动食管前壁, 使食管入口打开, 并扩大
食管起始狭窄部, 使置管成功率明显增加; 对有自主反射的患者, 胃管的机械性刺激可引起咽
肌强烈收缩, 胃管尖端往往被推至口腔,致插管失败, 此时予表面麻醉或黏膜收缩药可能有效; 而对不配合者进行镇静, 甚至肌松即可起满意效果。

通过上述分析,对气管插管患者可采用如下序贯性置管方法: ①综合考虑患者状态, 并结合身边条件, 决定选用何种方法; ②常规法操作
简单, 不需任何器械, 损伤小, 对能配合的患者应最先考虑, 对不配合的患者可镇静后选用;
③若采用常规法置管不成功, 又无导丝, 应充分润滑导管, 辅以双枕垫头并加以快速捻转置管;
④如有导引钢丝, 则在常规法不成功时应首先应用; ⑤肌松只用于对极不配合且镇静无效的患者, 喉镜与内镜法需要一定的设备和操作技能, 是最后的方法, 不过空肠置管时内镜是最佳选择, 应由内镜技师来完成。