药疹(doc13)(1)

第十三章药疹

药疹(dｒｕg erupｔion)亦称药物性皮炎（dermatitis ｍediｃamentosa),是药物通过内服、注射、吸入、灌肠、栓剂使用,甚至通过破损皮肤等途径进入人体后，在皮肤粘膜上引起的炎症性皮疹，严重者尚可累及机体的其他系统。由药物引起的非治疗性反应，统称为药物反应，药疹仅是其中的一种表现形式。

【病因】

1.个体因素不同个体对药物反应的敏感性差异较大，其原因包括：遗传因素、过敏体质、某些酶的缺陷、机体病理或生理状态的影响等。同一个体在不同时期，对药物的敏感性也不相同。

2.药物因素任何一种药物在一定条件下,都有引起药疹的可能；但不同种类的药物引起药疹的危险性是不同的。临床上易引起药疹的药物有:①抗生素以β内酰胺类的青霉素为多见，包括半合成青霉素(如氨苄青霉素和羟氨苄青霉素）；磺胺类，如复方磺胺甲嗯唑(SＭＺcｏ)引起的药疹较多；痢特灵引起的药疹临床上也较常见;此外易引起药疹的还有链霉素、四环素、氯霉素、土霉素等;②解热镇痛类有阿司匹林、氨基比林、扑热息痛、保泰松等。此类药物常与其他药物制成复方制剂，商品名复杂，使用时应多加注意;③镇静催眠药及抗癫痫药如苯巴比妥、苯妥英钠、眠尔通、卡马西平等,以苯巴比妥引起者较多；④异种血清制剂及疫苗等如破伤风抗毒素、狂犬病

疫苗、蛇毒免疫血清等；⑤中药某些中药及制剂引起的药疹也多有报告。

【发病机制】药疹的发病机制可分为免疫性反应和非免疫性反应两大类。

1.免疫性反应即变态反应,多数药疹属于此类反应。有些药物,如血清、疫苗及生物制品等大分子物质,具有完全抗原的作用,但更多的药物是小分子化合物,属于半抗原，需在机体内和大分子量的载体(如蛋白质、多糖、多肽）通过共价键结合后，成为完全抗原而激发免疫反应。引起免疫反应的物质可以是药物原形，但更多的是其降解或代谢产物，亦可是药物中的赋形剂及杂质。少数药物进入人体后,在光照的诱导下可转变为抗原性物质，引起的变应性药疹称光变态反应性药疹。可致光敏性的常见药物有:磺胺类、喹诺酮类、吩噻嗪类、四环素类及避孕药等。

与药疹发生有关的变态反应包括:①IｇE依赖型变态反应（Ⅰ型)，可出现荨麻疹、血管性水肿及过敏性休克等症状；②细胞毒型变态反应(Ⅱ型)，可引起溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞减少及相应的皮疹；③免疫复合物型反应（Ⅲ型）,如血管炎、荨麻疹、血清病及血清病样综合征,可伴关节及肾损害；④迟发型变态反应(Ⅳ型）,如湿疹样及麻疹样药疹、剥脱性皮炎等。药疹的免疫性反应机制复杂,某些药物(如青霉素等)所致药疹,既可以I型变态反应为主,亦可以Ⅱ型或Ⅲ型变态反应为主,也可能两型或两型以上的变态反应同时参与，具体机制尚未完全阐明。

变态反应性药疹的特点是：①只发生于少数过敏体质的服药者，大多数

人则不发生反应；②皮疹的轻重与药物的药理及毒理作用无关，与用药量无一定的相关性;高敏状态下，甚至极小剂量的药物亦可诱发严重的药疹;③有一定的潜伏期，初次用药一般约需4~２0日，多数为7~8日的潜伏期后才出现药疹，已致敏者，再次用该药后,数分钟至24小时之内即可发生;④皮疹形态各异,很少有特异性，一个人对一种药物过敏，在不同时期可发生相同或不同类型的药疹;⑤交叉过敏及多价过敏现象交叉过敏是指药疹治愈后,如再用与致敏药物化学结构相似,或有共同化学基团的药物亦可诱发药疹；多价过敏是指在药疹发生的高敏状态下，甚至对平时不过敏,与致敏药物化学结构不同的药物也出现过敏的现象；⑥停止使用致敏药物,糖皮质激素治疗常有效。

2．非免疫性反应此类药疹相对较少,可能的发病机制有：①药物直接诱导炎症介质的释放如ﻠ阿司匹林、鸦片类药物、多粘菌素B及放射造影剂等为组胺释放剂，可诱导肥大细胞及嗜碱性粒细胞脱颗粒而释放组胺,引起荨麻疹、血管性水肿等。某些药物(如阿司匹林及非糖皮质抗炎药)可通过抑制环氧化酶,使花生四烯酸转化成前列腺素减少，从而通过环氧脂酶转化为白三烯而诱发炎症反应，导致药疹。②过量反应用药剂量过大引起的药疹称为中毒性药疹。有些药物,如氨蝶呤（白血宁)、甲氨蝶呤等的治疗量与中毒量十分接近,常引起口腔溃疡、出血性皮疹及白细胞减少等。③蓄积作用有些药物排泄较慢，或患者有肝肾功能障碍，或者药物剂量虽然不大,但用药时间过久,均可造成药物蓄积而诱发药疹，如碘化物、溴化物所引起的痤

疮样皮损。砷剂积蓄在皮肤中可引起色素沉着，晚期可引起角化过度甚至发生皮肤鳞状细胞癌。④酶缺陷或抑制由于遗传因素使体内参与药物代谢的酶存在缺陷,影响了药物的正常代谢途径和速度而诱发药疹。酶抑制是指某些药物可抑制体内酶系统而改变了药物的正常代谢。⑤光毒性反应某些药物进入体内,在紫外线诱导下，可转变成对细胞有毒性的物质而产生药疹。

【临床表现】

药疹的临床表现多种多样,一种药物对不同患者,或同一患者在不同时期可引起不同的皮疹和症状;而同一症状及皮疹也常可由不同的药物诱发。常见的有下列类型:

1．固定型药疹常由解热镇痛类、磺胺类或巴比妥类等引起。皮疹多见于口唇、口周、龟头等皮肤粘膜交界处,手足背及躯干亦可发生。皮疹为圆形或类圆形的水肿性暗紫红色斑疹,直径约1～４cｍ,常为一个，偶可数个，边界清楚，绕以红晕,轻度瘙痒，一般不伴周身症状。重者，红斑上可出现水疱或大疱,粘膜皱褶处易糜烂渗出，甚至继发感染而出现溃疡，产生痛感。如再用该药,常于数分钟或数小时后，在原药疹处发痒,继而出现同样皮疹，并向周围扩大，以致中央色深,边缘潮红。随着复发次数增加,皮疹数目亦可增多。停药后约1周左右红斑可消退，遗留灰黑色色素沉着斑，不易消退。若出现溃疡则病程延长。

２.荨麻疹型药疹较常见。多由血清制品(如破伤风或狂犬病疫苗)、痢特灵、青霉素等引起。临床表现与急性荨麻疹相似,但持续时间较长,同时

可伴有血清病样症状，如发热、关节疼痛、淋巴结肿大、血管性水肿甚至蛋白尿等。若致敏药物排泄十分缓慢,或因生活或工作中不断接触微量致敏原，则可表现为慢性荨麻疹。

3．麻疹样或猩红热样药疹较常见。青霉素、解热镇痛类、巴比妥类及磺胺类药物,尤其是半合成青霉素(如氨苄青霉素和羟氨苄青霉素)多引起该型药疹。麻疹样药疹为散在或密集、红色针头至米粒大的斑疹或斑丘疹,对称分布,可泛发全身，以躯干为多，类似麻疹，严重者可伴发小出血点。

猩红热样药疹初起为小片红斑，从面、颈、上肢、躯干向下发展,于２~3日内可遍布全身,并相互融合,伴面部四肢肿胀,酷似猩红热的皮疹，尤以皱褶部位及四肢屈侧更为明显。本型药疹发病多突然，可伴发热等全身症状，但较麻疹及猩红热轻微；多有明显瘙痒，末梢血白细胞可升高,一过性肝功能异常。病程约1～２周，体温逐渐下降,皮疹颜色转淡，伴有糠状脱屑。若未及时发现病因、停药及治疗,则可向重型药疹发展。

4．湿疹型药疹多由于接触或外用青霉素、链霉素、磺胺类及奎宁等药物引起接触性皮炎,使皮肤敏感性增高。以后再用相同或化学结构相似的药物，可出现湿疹样皮疹。皮疹为大小不等红斑、丘疹、丘疱疹及水疱,常融合成片，泛发全身,可有糜烂、渗出、脱屑等，全身症状常较轻,病程相对较长。

５．紫癜型药疹可由抗生素类、巴比妥盐、眠尔通、利尿药、奎宁等引起。可通过Ⅱ型变态反ﻠ应引起血小板减少性紫癜,或Ⅲ型变态反应