军团菌肺炎的诊治

军团菌MALDI-TOF-MS检测
基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱 （MALDI-TOF-MS）
快、简便 不受菌体生长状态影响 可重复性、稳定性好，敏感性99.2%，特
异性89.9% 需要进行培养，目前还不能区分血清型 蛋白质层面的相似性，交叉反应
流式细胞仪检测技术
时间相对短，技术相对复杂，可检测耐药 性
军团菌肺炎 Legionaires Disease
军团菌
（legionella pneamophila，LP）
军团菌为需氧革兰阴性杆菌、机会致病 菌，是一种人类单核细胞和巨噬细胞的 兼性细胞内寄生菌。
LP感染的地位
在我国，LP感染占CAP病原的5.1% 最近研究表明，在严重CAP中，LP感
如无肾上腺功能减退，禁用 皮质激素。
染为第2位病因 住院患者中一半需入住ICU，病死率
达5%~30%
军团菌及其传播途径
自然界广泛存在：水源、潮湿土壤 25~37℃易于繁殖 夏秋季多见 潜伏期一般2~10天，平均6~7天 吸入气溶胶感染，可在肺泡巨噬细胞内
增殖 可在原生动物内寄生：阿米巴、四膜虫 人与人之间无传播证据
检测快速：敏感性（70-90%），特异性 （95-100%）
仅能检测LP-1，阴性结果不能除外军团菌感 染，但临床上80-90%病例由该菌引起。
基因探针（核酸检测）
简单、快速 特异性99%-100%，敏感性70%-74% 虽然特异性高，但尚未被美国及欧洲认可为
确诊标准，目前建议作为支持诊断
多叶受侵犯是本病一个重要的影像学特征 性改变。
影像学表现
左肺大片状实变，密度均匀，边缘较清。右肺还有 散在小斑状影，边缘模糊。
影像学表现
部分病例病变吸收较慢，严重者可 出现肺内空洞或肺脓肿，空洞具有 形成快、闭合慢的特点。
脓肿与空洞仅见于免疫抑制病人。 80%高剂量激素使用者出现空洞
影像学表现
高，但假阳性较多
直接免疫荧光（DFA）
呼吸道分泌物、BALF、胸水、肺组织 相对快速：2-4h 对检测者要求高 敏感性低：11%-75% 可有交叉反应 如果阳性，可视为支持诊断，但不能确诊。
军团菌尿抗原检测
主要检测技术：酶免疫分析（EIA）、酶联免 疫法（ELISA）、快速免疫层析试验（ICT）
军团菌单克隆抗体+荧光染料 易受组织碎片的影响
军团菌的治疗
大环内脂：红霉素、阿奇霉素 喹诺酮：左氧氟沙星、环丙沙星、
莫西沙星 四环素类：多西环素 其他：利福平、TMP-SMZ
大环内酯类
红霉素仍然是首选药物，用药方法为 每天2~4g，至少应用3周
阿奇霉素对军团菌有杀灭或不可逆抑 制作用，首日口服500mg，然后每天 250mg，再口服4天
致病性
该菌具有其他革兰阴性杆菌所具有的 内毒素，同时尚含有溶解细胞的外毒 素及多种活性酶
Baskelnile等提取到的分泌性含锌蛋 白能分解多肽、明胶和酪蛋白，可引 起肺组织损伤
细胞膜含许多活性酶，多数菌株能产 生β-内酰胺酶。
临床表现
庞蒂阿克热（pontiac fever）
军团菌肺炎
右肺尖见斑片状影，密度不均，内有小的空 洞形成，边缘模糊
百度文库
影像学表现
呈小叶肺炎状改变，病变大小以肺小 叶为单位的支气管肺炎，呈弥漫性的 单或双侧分布，局部可融合呈高密度 的团片状影像。这又是本病的另一种 较典型的影像学改变。
该型病变主要分布在肺的外围，肺门 结构清晰，肺野内带几乎无病灶存在。
影像学表现
全身症状、肺外症状更加突出
影像学表现
病变复杂多样：可表现为大片状实变影、 斑片状模糊阴影、纱网状阴影、边界清楚 的小结节样增殖影、条索状阴影、肺纹理 增多、紊乱、模糊等。多种表现常合并存 在，可以相互转化，表现为动态演变过程；
呈肺叶、肺段肺炎改变，病变可由一叶一 段发展至多叶多段，也可局限于一侧或一 叶一段，部分跨叶段分布。
潜伏期约2~10天，平均4天 病初时出现乏力、不适、食欲不振，常无上
呼吸道症状，随后出现头痛、肌痛、寒战、 90%的病人有发热，体温高者可达40℃以上。 多数病人前3天有干咳，随后咳痰，量一般不 多，半数为脓性痰。
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军团菌肺炎
10%~33%的病人咯血。 胸痛发生率33%，其程度较剧烈。 呼吸困难为60%，干咳、胸痛、呼吸困
军团菌肺炎的抗感染治疗
轻、中度患者： 大环内脂、氟喹诺酮、四环素单用 重度、单药无效、免疫缺陷： 氟喹诺酮+大环内脂或利福平 热病中的联合方案： 大环内脂+利福平
氟喹诺酮+大环内脂时需注意心律失常 联用利福平注意肝功能 四环素的联用？（研究有限，存在争议，缺乏证据）
用药疗程
免疫功能正常的轻中度病人对治疗反应迅速，疗 程10天足够。
庞蒂阿克热
庞蒂阿克热常由Lp1、Lp6、Lf、Lm引起，潜伏期 5~66小时（平均36小时）。
临床多表现为发热，大部分病人伴头痛、寒战、 全身不适、腹泻、各种神经系统症状等。部分病 人也可有呼吸困难、干咳。
无肺炎X线表现的多系统损害为本型特点。 本病属自限性，一周内完全康复。
军团菌肺炎
影像学表现
少部分病例呈肺间质性改变
双肺散在小斑状影，条索状影，边缘模糊
指南对军团菌筛查的建议
哪些人群应该进行常规筛查？ 群聚性发病 初始经验性治疗无效 重症CAP 免疫缺陷 合并胸腔积液 双肺多叶病变
军团菌实验室检查
分离培养 抗体检测 直接免疫荧光 尿抗原检测 核酸检测 MALDI-TOF 流式
克拉霉素口服每次250mg，每12小时1 次
氟喹诺酮类
氟喹诺酮类药物是杀菌剂，作用强于红 霉素，在有免疫抑制或病情严重的病例 是首选药物。
口服或静脉应用氧氟沙星400mg，每 12小时1次
环丙沙星口服500mg，或静滴400mg， 每12小时1次
左氧氟沙星、莫西沙星抗菌活性强， 分别为500mg及400mg，静滴，每天1 次
军团菌的培养与分离
诊断金标准
理想下呼吸道标本 标准培养基 ：BCYE-α培养基（含缓冲剂
N-2-乙酰氨基-2-胺基乙烷磺酸的酵母浸膏 培养基） 3-5天后出现单菌落，8天培养出理想菌落
军团菌抗体检测
血清特异性抗体检测 间接荧光抗体法： 敏感性：40%-80%，特异性：95%-100% 免疫抑制患者可影响抗体滴度的升高 酶联免疫（ELISA法）： 以军团菌为抗原，检测军团菌抗体，敏感性
双肺多发小斑状影，小点状影，密度不均，边缘模糊， 右肺上叶前段还有大片状影
影像学表现
病变常伴有胸水出现（约1/3）， 肺部阴影多变的情况下伴有胸水形 成应高度怀疑军团菌感染的可能。
胸水均较一般的结核性胸膜炎吸收 迅速，胸膜增厚亦能恢复正常。
影像学表现
右肺上叶大片状实变，内有支气管空气征。右侧 胸腔积液。
难逐渐加重，肺部啰音出现较早而实变 体征较迟，可闻及胸膜摩擦音。 60%以上患者有心动过缓，可有心内膜 炎、心肌炎、心包炎，高热并心动过缓 有提示诊断意义。
军团菌肺炎
肝肾功能损害，转氨酶、肌酐上升 尿中可见蛋白，可有镜下血尿 低钠血症、低镁血症 CRP、ESR升高较明显，PCT也可升高
军团菌及其传播途径
接触被污染的空调或空调冷却塔 被污染的饮用水 温泉洗浴 园艺工作 管道修理 军团菌病源地旅游史等
易感人群
多见于男性、年迈体弱和吸烟酗酒者 原有心肺疾病、糖尿病、肾衰竭、肿
瘤、艾滋病者 使用糖皮质激素或免疫抑制剂者 孕妇、幼儿 透析或器官移植者 入住ICU患者
四环素类
红霉素治疗失败者可用多西环素，首 日200mg，每12小时1次，然后 200mg，1日1次，或100mg，每12小 时1次
其他类
利福平对军团菌有抑制作用，但由于 其易产生耐药性，不能单独使用，需 与其他药物联合，常在治疗开始的3-5 天应用，利福平剂量600mg，每日2次
TMP-SMZ与利福平合用治疗有免疫抑 制的病人，剂量为TMP 5mg/kg体重， 每8小时1次。
更轻度感染者，应用阿奇霉素3-5天即可达到目 的。
对有多种基础疾病，免疫功能抑制及侵入性疾病 的病人，为了避免复发，用氟喹诺酮或大环内酯 类（阿奇霉素除外）药物，3周是必要的。
其他治疗
与其他细菌性肺炎一样，还应给予止咳、化痰等 积极的对症处理。
伴有低血压、呼吸衰竭的病人应积极的升压并给 予呼吸支持，原来应用免疫抑制剂者，应停用或 减量。