医学检验申请报告单

姓 名

住院号

男 女病室

床

临床诊断标 本检验目的

申请医生送检日期 长沙市XX医院化验申请

岁 月

血 清

请医师根据临床需要，在所需检测项目序号上打“√”,不同类型检测项目分

年 月 日

验申请单

项目分别开单,检验结果仅对本份标本负责。