急腹症诊断与鉴别诊断教学内容

疼痛的程度：
疼痛较轻——不伴梗阻的炎症性病变
疼痛较重或难以忍受——空腔脏器痉 挛、梗阻、嵌顿、绞窄、化学性刺激
胆道结石-胆绞痛；输尿管结石、肾结 石-肾绞痛；胃肠道穿孔；睾丸扭转等
疼痛的程度与刺激物的强度、病理性质 及病人对疼痛的敏感性有关！老年人有 时病变虽重，腹痛症状却不明显。
三种绞痛鉴别点
左下肺及胸膜炎症、
左肾结石或肾盂炎、心 绞痛
脐周
小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾
各种药物或毒素引起
炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等
的腹痛
右下
阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠 系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠肿瘤
右输尿管结石
下
宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔
腹
下腹 脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病常偏 尿潴留、膀胱炎等
类别 肠绞痛 胆绞痛 肾绞痛
疼痛部位 脐周围
其它特点
常伴有肠管亢进，有时 可见蠕动波
右上腹或剑突下，放射 可有黄疸、发冷、发热
至右肩部
或胆囊胀大
腰部、同腹股沟、外生 常伴有尿频等症状，可 殖器及大腿内侧放射 见血尿
消化道症状
• 厌食 小儿急性阑尾炎常先有厌食后有腹痛 • 恶心、呕吐 • 排便情况 • 其他伴随症状
特点有：
(1)呈持续性钝痛或阵发性绞痛 (2)痛觉深位而广泛，定位不明确 (3)不伴有皮肤感觉过敏或腹肌紧张 (4)内脏性痛多伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神 经
兴奋的症状。临床上多见于早期急性阑尾炎， 内脏动力功能失常，如胃肠道、胆道、输尿管 痉挛或梗阻、消化道溃疡等。
2. 放射性痛 又称牵涉痛是由于内脏痛觉神经末 稍冲动，进入脊髓后扩散至相应的脊神经所致
部
重于一侧
左下
腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿 米巴性结肠穿孔、结肠癌等
左输尿管结石
腹痛的放射与转移：
转移性腹痛——阑尾炎 右肩或右肩胛下疼痛 ——胆道或膈下的疾患 左肩痛或左右季肋致后腰背疼痛——胰腺炎 11~12胸椎右旁区痛——十二指肠后壁穿透性溃疡 疼痛向会阴部、腹股沟放射 ——肾盂、输尿管 病变
腹痛发生的诱因：
油腻饮食——急性胆囊炎、胆石症 饮食后——胃十二指肠溃疡穿孔 暴食或过量饮酒——急性胰腺炎 饮食后剧烈运动——肠扭转
腹痛的部位：
最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的 部位，往往与病变部位一致。 全腹：多为实质脏器破裂或空腔脏器 穿孔
腹痛部位的鉴别诊断
腹痛 部 位
腹内 病 变
腹痛是临床上最常见的症状之一，是机 体器质性病变或功能性紊乱的信号，也是使 病人就医的警钟和临床诊断的重要线索。已 知来自腹腔的生理或病理刺激通过交感神经、 副交感神经和腹膜壁层的脊神经三条途径传 入中枢神经系统。腹痛有内脏性痛、放射性 痛和躯体性痛三种。
1.内脏性痛是由于内脏的痛觉神经末稍受到了刺激 所致。
排便情况：
停止排气排便——肠梗阻 排便次数增多，以粘液为主，里急后重——盆腔 脓肿、急性盆腔炎 水样泻伴痉挛性腹痛——急性胃肠炎 小儿腹泻、果酱样便——肠套叠 脐周痛、腥臭味血便、腹泻——急性坏死性肠炎、 肠系膜动脉栓塞或血栓形成、肠坏死
腹外 病 变
右上
十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、 右下肺及胸膜炎症、
急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等
右肾结石或肾盂炎
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上 腹
中上
胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性 心绞痛、心肌梗死、
胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等
糖尿病、酸中毒
部
左上
急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周 围炎、脾梗死、左膈下脓肿等
急腹症的临床诊断分析
（一）、收集病史 （二）、体格检查 （三）、辅助检查
急腹症的诊断原则和要求： “稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断）
（一）、收集病史
1、 现病史 2、月经史 (女性) 3、既往史 客观采集病史；腹痛为线索
1、 现病史
腹痛情况：主要包括腹痛的诱因、部位、缓急、 性质和疼痛程度、放射及转移。 消化道症状：有无恶心呕吐、腹胀及排便情况 伴随症状：有无寒战发热、休克、黄疸、尿频、 尿急等症状。
恶心、呕吐
• 可由严重腹痛引起；常见于胃肠道疾病 • 呕吐继发于腹痛之后 • 消化性溃疡穿孔-无呕吐 • 急性胆囊炎-常伴呕吐 • 急性阑尾炎-腹痛3~4小时后呕吐 • 急性胃肠炎-早期频繁呕吐 • 高位小肠梗阻-早期频繁呕吐 • 低位小肠梗阻或结肠梗阻-较晚出现呕吐或不呕吐
呕吐物的性状：颜色、内容、量
• 腹腔以外的疾病引起腹痛：右侧肺炎，胸 膜炎引起右侧上下腹痛
腹痛发生的缓急：
开始较轻，逐渐加重：炎症性病变 突然发生，迅速恶化：实质脏器破裂、 空腔
脏器穿孔或梗阻、绞窄
腹痛的性质：
持续性钝痛或隐痛疼痛——炎症性或出血性 病变
阵发性疼痛——空腔脏器痉挛或梗阻性病变
持续性痛阵发性加剧——炎症和梗阻并存
急腹症诊断与鉴别诊断
急腹症的概念
一类以急性腹痛为突出表现、需要早期诊断 和及时治疗的腹部疾病 起病急、发展快、变化多、病情重、病因复 杂是其特点。 临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、误治
急腹症的分类
1、 按学科分类（四类）： 内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症
腹痛的发生机理
✓宿食不含胆汁——幽门梗阻 ✓混有胆汁——梗阻在十二指肠乳头远端 ✓褐色混浊含有渣滓——小肠梗阻 ✓呕血、咖啡样物——上消化道出血 ➢粪样——低位肠梗阻 • 咖啡色、 腥臭味——急性胃扩张 •呕吐后腹痛减轻——小肠梗阻
腹胀：
机械性肠梗阻——低位小肠或结肠梗阻 麻痹性肠梗阻——化脓性腹膜炎、急性胰腺炎
3.躯体性痛 是由于内脏腹膜壁层肠系膜及膈等 的脊神经末稍受到刺激所致。也就是说内脏病 变累及其腹膜壁层产生的疼痛。
特点有：呈持续性剧烈锐痛，可因体位变动如 翻身、咳嗽而加重；
定位准确与病变内脏所在位置相符；
可表现为局部压痛、腹肌紧张和反跳痛（腹膜 征）。临床常见急性阑尾炎、急性胆囊炎腹腔 内出血出展此类。
特点有：
(1)放射性痛的体表部位与腹腔病变内脏有一定 距离（远离病变的腹壁、胸、背部），反之， 有时腹部以外的疾病，可引起腹部感应性疼痛， 即“假性腹痛”。
(2)痛觉比较尖锐，定位比较明确，多位于两侧。
(3)相应的部位符合脊神经节段性分布，相应的 体表皮区可有皮肤痛觉过敏和腹肌紧张。临 床上常见腹腔炎症、出血使左右于横膈部位 受刺激时，可向左右肩部放射痛；急性阑尾 炎牵涉痛表现在脐周。胆绞痛向右肩及右肩 胛区放射痛。输尿管结石牵涉痛为同侧会阴 部及大腿内侧。