肛裂治疗进展

近十年肛裂治疗现状

摘要肛裂的发病率很高，其严重影响患者的生活质量。本文综述近10年来肛裂临床治疗中的文献报道，分别阐述非手术与手术疗法的具体运用，为临床治疗提供借鉴，从而为更好地治疗肛裂服务。

关键词: 肛裂;治疗;手术;综述

肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡，其方向与肛管纵轴平行，长约0.5～1.0cm，呈梭形或椭圆形，表现以肛管溃疡、出血、间歇性肛门疼痛等临床特点，多少位慢性，其愈合困难，严重影响人们的生活质量[1]。肛裂好发于青壮年，儿童也可发生，老年人较少。男性比女性多见，但10%的女性在分娩后发生肛裂[2]。肛裂常发生于肛门后、前正中，以肛门后部居多，在两侧的较少。初起仅在肛管皮肤上有一小裂口，有时可裂到皮下组织或直至括约肌浅层。裂口呈线形或棱形，如将肛门张开，裂口的创面即成圆形或椭圆形。早期及时治疗可以痊愈。现此疾病国内治疗方法多样,国外亦有新研究进展,但大致仍可分为非手术治疗和手术治疗两大类。现将近十年来肛裂治疗的现状综述如下。

1 非手术治疗

1.1 调整饮食对于急性新鲜肛裂，通过调整饮食、软化大便，注意个人卫生就可以缓解肛裂症状，促使裂口愈合。多吃蔬菜、水果，增加饮水，纠正便秘。粗纤维食物、水果和蔬菜有助于减少肛裂的发生, 常进食白面、火腿肉和香肠等则易罹患肛裂[3]。坚持合理的饮食习惯对陈旧性肛裂的治疗意义重大。

1.2 中药坐浴用温热盐水或中药坐浴，温度40℃～50℃（每天2～3次，每次20～30分钟。温水坐浴可松弛肛门括约肌，改善局部血液循环，促进炎症吸收，减轻疼痛，并清洁局部，以利创口愈合。坐浴后可以痔疮栓纳肛，外敷消炎止痛药物，以减轻症状。翟海峰[4]、黄亮[ 5]等利用中药复方对肛裂患者实施坐浴熏洗治疗效果确切。尹和宅[ 6]等利用含有苦参、黄柏、生地等多种中药成分的外洗方对肛裂术后病人实施坐浴，加速切口炎症吸收，促进了创面愈合，效果显著。近十年来中药坐浴在各大中医院肛肠科广泛使用于急性肛裂和陈旧性肛裂的术后辅助治疗，各医院肛肠科结合本科室特点研制了多种中药坐浴方，疗效确切。

1.3 中药内治法通过辨证论治，中药在调畅大便、缓解疼痛等方面具有较好作用，可以促进肛裂患者因疼痛而拒绝排便，而未排便又进一步加重便秘导致肛裂恶化的恶

性循环。刘书红[7]等应用金银花、连翘、槐米、白芍、生甘草等组成的自制复方进行辨证内服施治，与口服西药组对照研究具有统计学意义，显示新鲜肛裂中药治疗组的治疗效果较西药常规治疗组有明显的优势。较早有孙士然[8]等单纯利用愈裂汤治疗早期肛裂的研究，显示该汤剂对解除肛裂患者平滑肌痉挛有特殊药理作用。近年来单纯利用中药内服治疗肛裂的研究较少，多数情况下采用中药内服以中医整体观念为指导，调理身体阴阳，增强正气，辅助其他疗法治疗肛裂。

1.4 口服药物口服缓泻剂如福松散、乳果糖或石蜡油，使大便松软、润滑，以利排便，其作用迅速，多用于长期便秘导致的肛门浅层皮肤裂伤时改善便秘、促进伤口愈合的治疗，目前较少单独用于治疗陈旧性肛裂[9]。

1.5 局部用药通过局部用药物缓解内括约肌痉挛以期达到手术效果，目前临床上常用的此类药物有：丹黄生肌、肛泰软膏、太宁膏、吲哚美辛栓、麝香痔疮膏等消炎止痛药膏。近十年来硝酸甘油 (glyceryl trinitrate,GTN)、肉毒杆菌毒素、钙离子通道阻滞剂等的使用较之前更为普及，不少文献报道了其治疗较传统局部治疗药物更快速、稳定的疗效及合理计量的探究。

1.5.1 硝酸甘油 (glyceryl trinitrate,GTN) Antropoli等[10]用GTN有效地缓解了肛管括约肌痉挛性疼痛，改善局部血液循环，促进肛裂愈合。硝酸甘油软膏“化学性内括约肌切除”的概念源于使用硝酸的供体——硝酸甘油。硝酸甘油可释放NO，NO 是一种神经传递因子，可以导致内括约肌松弛[11]。当在肛管内局部使用，硝酸甘油可进人黏膜导致肛管内括约肌压力的下降，使肛管血流增加，促进肛裂创面愈合。硝酸甘油可以迅速缓解疼痛，最大的不良反应是引起头痛，且肛裂时间越久，硝酸甘油起的作用越小。山院飞等[12]使用硝酸甘油联合创灼膏治疗肛裂，与单用硝酸甘油软膏比较，3 个月后联合组复发率4.8％，单独使用组复发率19.2％，联合组中创灼膏可祛腐生新。搔刮或切除肛裂增厚纤维化创面，可极大提高治愈率减少复发率。目前对 GTN 软膏的使用方法和理想的治疗剂量仍存在疑问。Carapeti等[13]研究表明, GTN 软膏的剂量超过0.2%时, 治疗效果无提高, 故0.2%已成为目前的合理剂量。

1.5.2 钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂可以抑制平滑肌的收缩，故可以用于抑制肛门内括约肌收缩，降低肛管静息压，抑制痉挛，增加血流，促进裂口愈合。局部使用好于口服，不良反应是面部潮红、轻微头痛。目前主要有硝苯地平、地尔硫卓用于临床治疗。

1.5.

2.1 硝苯地平 Chrysos等[14]一个早期的前瞻随机研究中发现, 舌下含服硝苯地平降低 MRAP, 可用于缓解痔和肛裂症状。也有研究表明, 局部应用 0.12% 硝苯地

平凝胶治疗肛裂比硝酸甘油更有效, 副作用更少[15], 说明钙离子通道阻滞剂适合作为慢性肛裂的一线治疗。彭慧[16]等的硝酸甘油软膏治疗肛裂的多中心随机对照研究显示硝酸甘油软膏可有效缓解肛裂疼痛，促进肛裂愈合，且使用安全、耐受性好。

1.5.

2.2 地尔硫卓对该药物的使用的国内研究相对较少，较早有龚苏[17]翻译报道了国外学者JSKnight等对1999年01月至2000年01月的71例慢性肛裂患者采用盐酸地尔硫卓软膏治疗2-3个月，其中51例患者肛裂愈合，17例肛裂尚未愈合患者继续使用盐酸地尔硫卓软膏治疗8周，其中8例愈合。对67例患者进行随访，其中59例治疗后肛裂愈合，4例患肛周皮炎，1例感头痛，尚未发现其它副作用，但同时其指出该药物使用早期复发常见，目前在国内较难被患者接受，国内相关文献较少。1.5.3 肉毒杆菌毒素 1993年Jost等[18]首先报道了将肉毒杆菌毒素注入肛内括约肌治疗肛裂。肉毒素是一种抑制神经传递的毒素，能快速与突触前胆碱能神经末梢结合，阻断神经传递，从而增加肛周局部的血流。不良反应主要是全身肌无力、一过性肛门失禁、皮肤变态反应等。杜华等[19]报道肉毒杆菌A 局部注射治疗儿童肛裂，治疗72例，随访3-12个月，无复发和并发症。据报道1次注射量不超过100IU是安全的[20]，其作用时间一般可超1a[21]。研究表明, 直接注射肉毒毒素到内括约肌或外括约肌，可引起内括约肌松驰。多个研究报道，单剂注15U或20U肉毒毒素，肛裂治愈率达 60%-70%[22]。但有文献报道肉毒毒素可产生坏死性筋膜炎、全身肌无力(肉毒毒素中毒)、一过性的肛门失禁(通常为排气不能控制) 、肛周血栓等副作用[23]。

1.6 心理治疗肛裂的疼痛易使病人焦虑、恐惧、烦躁、悲观，从而影响病人的食欲、休息及睡眠。因此，须加强肛裂卫生知识的宣教，积极做好防预措施，向患者祥细讲解该病的发病机理、转归及愈后，以缓解患者的紧张心情，加强医患沟通帮助患者建立良好的心理环境，可减轻心理负担，提高痛阈值，从而减轻疼痛，其配合其他方法进行治疗可以促进患者的康复和治疗的依从性，符合生物-心理-社医学模式[24]。

2 手术治疗对于急性肛裂多使用保守治疗，经上述治疗无效，可采用手术治疗。尤其是陈旧性肛裂，非手术治疗常难于达到根治的目的，保守疗法无法从根本上解除内括约肌痉挛，复发率高，因此目前较一致的观点是“切断内括约肌是根治肛裂必不可少的条件”。通过手术切断内括约肌，解除内括约肌痉挛，打破缺血与痉挛相互影响这一恶性循环，从而达到治愈目的。肛裂手术疗法已研究了几百年,早在古代就进行了切开法、烧灼法和挂线法。其后1818年Boyer提出了侧方括约肌切开法，1833年Dupuytren发表了后正中切开术，1838年Recamier提出了扩肛法。近年来出现了许多新的肛裂切除和皮瓣移位术等，但迄今为止尚无一种可通用的规范手术方式。