糖尿病治疗的新进展

Roux-en—Y胃旁路术
胰分流并十二指肠转位术
*Roux-en—Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB) *胰分流并十二指肠转位术 (biliopancreaticdiversion with duodenal switch，BPD-DS)
我国于2011年CDS发表《代谢性手术治疗糖尿病共识》，将手术治疗列 为糖尿病干预的新方法。
代谢手术概念的引入
减重手术
代谢手术
2016年DSS-II（第二届糖 尿病手术峰会）共识表示 ，由于减重手术的多重获 益，更多的学术机构倾向 于称之为“代谢手术”。
DSS-II. Diabetes Care 2016;39:861–877
Kirwan JP, et al. Diabetes Care 2016;39:941–948.
手术治疗糖尿病的机制
• 限制摄入，减少吸收 • 体重减轻，胰岛素抵抗减少 • 术后胃肠道激素改变
手术治疗肥胖2型糖尿病多学科协作组
内分泌科 胰岛功能及全身
病房
状况评估
外科
ICU
手术治疗
术后护理
五官科
麻醉科 营养科
糖尿病干预新方法—手术治疗的历史
1967年Mason等 完成第一例胃限制
性减重手术
Dr Pories 偶然发现伴 肥胖的T2DM患者接受 减重手术后，血糖下降
SOS、LABS、 REDUCE等大样本研究
陆续开展
2008年10月，NIH和ADA批准减重手术用于 治疗T2DM
各国wk.baidu.com渐将减重手术列为T2DM的治疗方案之一
糖尿病治疗的新进展
糖尿病常规治疗模式
五架马车 • 教育及心理治疗 • 饮食控制 • 运动疗法 • 药物治疗 • 血糖监测
终身用药， 患者依从
性差
多种并发 症，生存 质量较差
常规治疗 所面临的
问题
远期治疗 费用昂贵
药物治疗 无效或是 继发失效
新的治疗方式探索
糖尿病 手术治疗
本讲内容
糖尿病的手术治疗
中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)
手术治疗T2DM患者入选标准
2013版中国2型糖尿病防治指南推荐：
BMI(kg/m2)
临床情况
≥32.0
有或无合并症的2型糖尿病
中国2型糖尿病防治指南 (2013)
可选择手术
28.0~<32.0 25.0~<28.0
有2型糖尿病，尤其存在其他心血管 风险因素时
内分泌 代谢科 普外科 ICU
心内科
呼吸科
术后随访
内分泌科
内分泌科
饮食指导
门诊
病房
手术治疗糖尿病临床结局评判标准
2014版中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南推荐：
无效： 血糖、HbA1c与术前相比无明显改善； 降糖药种类和剂量与术前相比无 明显减少 明显改善： 降糖药种类或剂量与术前相比明显减少； 术后HbA1c＜7.5% 部分缓解： 术后仅通过改变生活方式干预即可控制血糖；6.5%≤HbA1c＜7.0% ； 空腹血糖（FPG）5.6～6.9 mmol/L， 且餐后 2 h 血糖 7.8～11.0 mmol/L； 须保持 1 年以上 完全缓解： 术后无需服用降糖药， 仅通过改变生活方式干预即可控制血糖； HbA1c＜6.5%； FPG＜5.6 mmol/L， 且餐后 2 h血糖＜7.8 mmol/L； 须保持 1年以上 长期缓解： 达到完全缓解， 并维持5年以上
代谢手术明显改善血糖控制
基线BMI≤35kg/m2 基线BMI大于35kg/m2
手术治疗
药物/生活 方式治疗
手术治疗
药物/生活方式治疗
A 11个RCT试验对比手术治疗和药物/生活方 式治疗对HbA1c的改善作用
B 不同基线BMI水平下，11个RCT试验对比手 术治疗和药物/生活方式对HbA1c的改善作用
代谢手术与糖尿病
代谢手术明显降低肥胖患者2型糖尿病发病率
累积 T2DM 发病率
随访年数
SOS研究 ●纳入肥胖患者（男性 BMI≥34，女性≥38） ●其中1658例行减重手术 ，1771例对照 ●经过15年的随访，其中 对照组392例发展为 T2DM，而手术组中仅 110例发展为T2DM
Carlsson LM, et al. N Engl J Med 2012;367:695-704.
合并2型糖尿病，并有向心性肥胖 （腰围男性>90cm，女性>85cm）， 且至少有额外的下述2条代谢综合征 组分：高甘油三酯、低HDL-C、高
血压
慎重选择手术 不推荐手术
中国2型糖尿病防治指南（2013）
手术治疗T2DM患者入选标准
2014版中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南推荐：
代谢手术改善大血管和微血管并发症
微血管并发症
大血管并发症
手术治疗组与对照组微血管并发症和大血管并发症的发生率
Sjöström, et al. JAMA. 2014;311(22):2297-2304.
代谢手术和1型糖尿病
大样本研究都集中于代谢手术与T2DM，关于T1DM的研究均为小样本病例。 2016.6月发表于Diabetes上的文章对代谢手术与T1DM的17个研究做出了系 统评价： ◎ 17个研究一共纳入了107名肥胖伴T1DM的患者，其中有7例为病例报告 ◎ 除了1例之外，其他患者行代谢手术后，每日胰岛素的需求量均明显下降 ◎ 手术后平均HbA1C 由8.46 ±1.3% 下降为7.9±1.1% ◎ 高血压、血脂异常、脂肪肝、睡眠呼吸暂停综合征等代谢相关疾病减轻 ◎ 但潜在有诱发糖尿病酮症酸中毒及低血糖事件的可能性，尚需更多观察
四种代谢手术的方式
正常胃肠道
腹腔镜可调节 胃绑带手术
腔镜胃袖状切除术
*腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG) *腹腔镜可调节胃绑带手术(laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)
四种代谢手术的方式
DSS-II. Diabetes Care 2016;39:861–877
代谢手术可带来糖尿病缓解
T2DM 缓解百分比
随访年数
代谢手术治疗可促进糖 尿病缓解，维持不需要 用药的状态
此研究定义糖尿病缓解： 空腹血糖＜110mg/dL， 且并未使用降糖药物
Sjöström, et al. JAMA. 2014;311(22):2297-2304.