外科病人的体液失衡-要点

六、高钾血症
血钾>5.5mmol/L
（一） 病因
⑴摄入过多
如：输库血，输入钾太
多 ⑵排泄少
如：肾衰 ⑶细胞内大量释出 如:酸中毒
2Na+
3K+
1H+
一般细胞:
H+
入细胞内,胞外碱中毒。
Na+
K+ H+
Na+
远曲肾小管细胞 Na+-K+交换少了，Na+-H+交换多了， H+入尿液多了，出现反常性酸性尿。
脱水
• ⑶ 调整血钠的需要量： • ①低渗性脱水： • 需补充额外钠盐，可根据测得血钠值按 公式计算： • 钠盐需要值(mmol)=(血钠正常值－测得 值)mmol／L×体重(kg)×0.6(女为0.5) 。
脱水
• 氯化钠1g相当于Na＋和Cl－各17mmol。 算出量当日补给一半和日需要量4.5g， 可用等渗盐水补给，也可将其中2/3量以 5%NaCl液输入，其余量以等渗盐水补给 。
体液平衡，包括：
①水平衡
②电解质平衡
③渗透压平衡 ④酸碱平衡
⑵
渗透压
溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。
其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正 比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。细胞 内液和细胞外液的渗透压相等，约为290～ 310mmol/L。
晶体渗透压：水电解质形成的渗透压。 胶体渗透压 ： 以血浆中蛋白质（白蛋白）形成的渗透 压称为胶体渗透压。正常值290～ 310mmol/L。它对维持体液容量，维持细胞 内外、血管内外水平衡有重要意义。
低血钾症
• ㈡ 临床表现： • 钾与能量代谢关系密切，低钾时将引起 神经肌肉应激性降低和心功能障碍。 • 1、乏力、腱反射减退或消失，小儿常不 能抬头，重者软瘫、呼吸肌麻痺、呼吸 困难。
低血钾症
• 2、腹胀、肠鸣音弱或消失(平滑肌麻痺) • 3、第一心音低钝，心律失常。若出现U 波，有确诊价值。 • 4、表情淡漠，定向力丧失，重者昏迷。 • 5、低血钾时，常合并碱中毒；为保存 K＋，肾主要以H＋换Na＋，又可出现反常 酸性尿。
⑶
血容量及渗透压的调节机制
血浆渗透压±2％（出血多少？）的变化，刺激 下丘脑－垂体后叶－ADH系统。失水达4%时，刺激
肾素醛固酮系统，一般是先通过下丘脑－垂体后
叶－ADH系统，维持正常渗透压，继而通过肾素－ 醛固酮恢复和维持血容量。当血容量锐减，又有 血浆胶体渗透压下降时，机体以肾素－醛固酮作 用为主。
鉀的异常
• 一、低钾血症（最常见 多吃多排，少吃少排， 不吃也排） • 血钾正常浓度3.5—5.5mmol／L • 血清钾浓度低于3.5mmol／L为低钾血症，临 床常见。 • ㈠ 病因 • 1、摄入不足：如禁食2天以上或长期进食不足 及静脉补钾不足。 • 2、排出增多：如呕吐、持续胃肠减压、小肠 瘘、使用利尿剂、盐皮质激素；呕吐、肠瘘等 。 • 3、分布异常：如代谢性碱中毒，使用胰岛素 。
㈣ 诊断
病史 临床表现 血清钾<3.5mmol/L 心电图的变化
低血钾症
• ㈢ 治疗 • 原则是控制原发病，保护肾功能并注意 补钾。 • 1、尽早恢复病人的正常饮食。 • 2、补充氯化钾。
• 补钾注意点：①尽量口服；②尿畅补钾
(＞40ml／h)；③控制总量(4～6g／d)； ④控制滴数 (＜60gtt／min)；⑤严禁静 脉推注；⑥控制浓度 (＜3‰)。
⑶ 积极预防心律失常:
10%葡萄糖酸钙
低钙血症
• 血钙浓度：2.25—2.75mmol/l • 低钙血症：血清钙<2mmol/l，引起神经肌 肉接头兴奋性增高的症状。 • 病因：消耗增加：急性重症胰腺炎、坏死 性筋膜炎、肾衰、肠瘘 激素变化：甲状旁腺功能障碍
脱水
• 2、血浆丢失：常见于烧伤、创伤、腹 膜炎等。一般为等渗性，有的为低渗 性，易伴发酸中毒。 • 3、摄入不足：常见于食道癌、鼻饲高 浓度要素饮食、静注大量高渗盐水液 。一般为高渗性。 • 4、水分丧失过多：常见于高热大量出 汗、烧伤暴露疗法。脱水呈高渗性。
脱水
• 5、排尿过多：常见药物利尿不当。脱水 呈高渗性。 • ㈢ 病理生理 • 细胞外液容量减少→尿量减少。 • 血容量减少→脑及其他器管功能障碍。 • ㈣ 临床表现：(见表)
③
成分失调
细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽不
会对细胞外液的渗透压产生影响，仅造成成分
失调，但其浓度的改变可产生各自的病理生理
影响，如：低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，
高镁，酸中毒，碱中毒。
外科病人的体液失衡
• 一、脱水 • 脱水是指体液，主要是细胞外液的容量 不足。因体液的容量取决于水的多少， 故称脱水或缺水。 • ㈠ 分类 • 1、等渗性脱水(急性脱水或混合性脱水) 外科临床最常见。它造成细胞外液量 迅速减少。水和钠成比例丧失，血清钠 值正常，细胞外液渗透压也保持正常。
• 细胞外液 Na+135～150 • • 细胞内液 K+ 3.5～4.5 • • 其它 Ca2+ 2.5 • Mg2+ 0.7～1.1
CI- 98～108 HCO3- 27 HPO41 蛋白质 0.8 SO20.5 有机酸 5
二、体液平衡及渗透压的调节
⑴体液平衡： 机体在神经内分泌系统的调节下，单位时间内水电 解质的排出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定称
有引起高血钾的病因，出现无法用原
发病解释的临床表现应考虑高血钾。 查血钾>5.5mmol/L而确诊
心电图有辅助作用
(四)治疗
㈠ 停止钾的摄入（禁钾）
㈡ 迅速降低血钾： ⑴ 促进钾进入细胞内： ①5%NaHCO3 ②胰岛素5g/1U静脉滴注
⑵ 促进钾的排泄：
①阳离子交换树脂、加导泻药 ②透析
脱水
• ⑵ 补充额外丢失量：
•
血细胞比容上升值 补等渗盐水量(L)＝ ×体重(kg)×0.2 • 血细胞比容正常值
• 由于临床上难以确定病人原有的血细胞 比容，常根据临床观察到的脱水程度进 行估计脱水量。
脱水
• ①轻度缺水：失水量约占体重的 2 ～ 3% 。病人仅有口渴、倦怠等症状； • ②中度缺水：失水量约占体重的 4 ～ 6% 。病人可有发热 、尿少、皮肤弹性差、 眼球凹陷、精神萎靡等典型脱水表现； • ③重度缺水：失水量约占体重的7%以上 ，除上述表现外，病人尚有烦燥、幻觉 、谵妄、昏迷等。
（二）
临床表现（无特异性）
⑴神经肌肉应激症状:四肢乏力，手足麻木，腱反射
减弱或消失；可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱。
⑵严重者有循环障碍的表现：皮肤苍白、发冷、紫绀、
低血压等。 ⑶心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停。 ⑷心电图改变：Ｔ波高尖，ＱＴ间期延长，ＱＲＳ波 增宽，ＰＲ间期延长。
（三） 诊断
外科病人的体液失衡
复习相关生理及病理内容
水和钠的代谢紊乱
• 水钠关系非常密切，故缺水和缺钠常同时 存在。因原因不同，脱水程度亦不同。缺 水缺钠性质不同，因而引起的病生和表现 也不同。
一
人体的体液分布
组织液 (15%) 血浆(5%) 无功能性细胞外液 (1-2%)
功能性细胞外液 体 细胞外液( Na+） （60%）
脱水
• 3、注意事项 • ⑴ 脱水往往伴有低钾和酸中毒，但应在 尿量＞40ml／h后补钾，后期仍有酸中 毒时可用NaHco3纠正。 • ⑵ 补液量和速度须参考病人全身情况调 整。
脱水
• ⑶ 脱水情况较重时，输入速度应较快； 等渗性和低渗性脱水，需先输盐水；高 渗性脱水则先用葡萄糖溶液。 • ⑷ 对发热病人，可按体温每升高1℃， 从皮肤丧失低渗体液约3～5ml／kg的标 准增加补给量。
脱水
• 2、低渗性脱水(慢性或继发性脱水) • 特点为水和钠同时缺失，但缺水少于失 钠，血清钠＜135mmol／L。细胞外液 呈低渗状态。 • 3、高渗性脱水(原发性脱水) • 特点为缺水多于缺钠，血清钠＞ 150mmol／L。细胞外液呈高渗状态。
脱水
• ㈡ 病因 • 1、消化液丢失：如呕吐、腹泻、肠 瘘、胰瘘、胃肠减压等。一般为等渗 性，有的为低渗性，易伴发低钾、代 谢性酸中毒或代谢性碱中毒。
胃肠道
心血管 尿量 其他
脱水
• ㈤ 诊断 • ①红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比 容增高；②血清钠值降低或升高；③高 渗和等渗性脱水时尿比重常增高。 • ㈥ 预防和治疗 • 积极处理原发病是防治脱水的根本措施 。
脱水
• 1、水和钠的需要量估计 • ⑴ 基础需要量： • 指静息状态下不计额外丢失的水、钠需 要量，每天约2000ml（5～10%GS 1500ml＋5%GNS 500ml＋10%KCL 30～40ml）。
水过多(水中毒)
• ㈢ 预防和治疗 • 1、预防重于治疗：关键在于严格控制入 水量。如肾功不全、心功不全、严重创 伤等。 • 2、治疗： • ⑴ 积极处理原发病，严格限制入水量。 • ⑵ 使用利尿剂。 • ⑶ 肺水肿者用西地兰。 • ⑷ 肾功衰者用透析疗法。
钾主要生理功能
①参于细胞代谢
②维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 ③维持神经肌肉组织的兴奋性 ④维持心肌的正常功能
• ㈡ 临床表现和诊断 • 1、急性水中毒：①发病急，颈浅静脉怒 张；②脑水肿表现(神经精神症状)；③肺 水肿表现(咳泡沬痰、气促等)；④血稀释 血钠降低表现。 • 2、慢性水中毒：①软弱无力、恶心呕吐 、嗜睡；②体重增加明显；③皮肤苍白 湿润(无凹陷性水肿)；④尿多、比重低； ⑤血稀释表现。但往往症状不典型被原 发疾病掩盖。
外科病人的体液失调
赣州卫校 外科学教研室
• 水与电解质构成人 体体液的基本成份 。水、电解质广泛 分布于细胞内外， 在生命活动中起着 重要作用。
外科病人的体液失衡
• 体液容量、成份以及分 布的恒定是机体内环境 稳定及进行正常新陈代 谢的必要条件，而水平 衡、电解质平衡、渗透 压平衡及酸碱平衡，则 属于最基本的平衡。
入 量(ml) 出 量(ml)
• 饮料 1000～1500 • 成形食物含水 700 • 体内物质氧化生水 300
• 共计 1500～3000
尿 1000～1500 粪便含水 150 皮肤蒸发、出汗 500 • 呼气含水 350 共计 1500～3000
正常血浆中主要电解质含量(mmol/L)
• 细胞内外 阳离子 阴离子
液 细胞内液(K+) (40%)
⑴ 功能性细胞外液
能与血ห้องสมุดไป่ตู้内的液体及细胞内液进行 交换以维持体液平衡，这部分组织液 称功能性细胞外液。
⑵ 无功能性细胞外液
脑脊液、关节液、消化液及结缔组织
液中的水虽有各自的功能，但不直接参与
体液的交换，与维持体液平衡作用不大，
称为无功性能细胞外液。
正常成人的体液出入量（ml/d）
脱水
• ②高渗性脱水： • 需额外补充水分公式为： • 水需要量(ml)=(血钠测定值－正常值 )mmol／L×体重(kg)×4(女性为3，婴 儿为5)。 • 算出量当天补一半，以免发生水中毒。 此外，还应补充当日需要量2000ml。
脱水
• • • •
2、治疗脱水的常用制剂 ⑴ 等渗(生理)盐水：适宜低渗性脱水 ⑵ 5%葡萄糖溶液：适宜高渗性脱水。 ⑶ 平衡盐溶液：①1.25%碳酸氢钠1/3＋ 等渗盐水2/3；②1.86%乳酸钠1/3＋复方 氯化钠2/3。
外科病人的体液失衡
• 二、水过多(水中毒) • 是指由于水分摄入超 过排出，造成体液， 主要是细胞外液的容 量过多。又称稀释性 低钠血症。
水过多(水中毒)
• ㈠ 病因 • 1、肾功衰少尿期或肾功能不全。 • 2、抗利尿激素（ADH）分泌增多：如严 重创伤的应激状态。 • 3、过多过快的输液。
水过多(水中毒)
脱水
等渗性
中枢 神经
低渗性
高渗性
软弱、乏力、 烦躁、谵妄、 昏迷 唇、舌干燥， 口渴 心率快、Bp低 尿少、比重高 皮肤弹性差、 眼球凹陷
头晕、乏力、 乏力、淡漠、嗜 视力减弱、抽 睡、昏迷 搐、木僵、腱 反射弱、昏迷 舌干、厌食、恶 恶心、呕吐、 心、不口渴 不口渴 脉细速、弱、肢 脉弱、Bp不稳 端凉、Bp下降 尿少→无尿 皮肤弹性差、眼 球凹陷 尿少、比重＜ 1.010、尿钠少
酸碱平衡
• 1； 血液缓冲系统：H+-HCO3• 2；呼吸系统：CO2-HCO3• 3；肾的排泄: CO2-HCO3-
第一节
体液代谢的失调
一、体液代谢失调的类型
①容量失调 ②浓度失调 ③成分失调
①容量失调
等渗体液的增加或减少，只引起
细胞外液量的变化。
如：水中毒、缺水、失血。
② 浓度失调
细胞外液中的水分增加或减少，使 细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓 度发生改变,即渗透压发生了改变。如： 低钠 、高钠。