肝硬化静脉曲张出血防治

2015 年肝硬化静脉曲张出血防治指南

今天让我们来接着学习肝硬化患者静脉曲张的一级预防及治疗吧。

一级预防的最好方法是什么？

1. 推荐非选择性β受体阻滞剂（NSBB）或静脉曲张套扎术（VBL），同时推荐普萘洛尔作为一线治疗方法，如果存在NSBB 的禁忌症则推荐 VBL。选择NSBB 或VBL 应参考患者的意愿（1a，A 级）。

2. 推荐卡维地洛或纳多洛尔作为普萘洛尔的替代药物（1b，A 级）。

3. 药物使用剂量

普萘洛尔：40 mg bid，能够耐受的最大剂量或心率达到 50-55 次/ 分时的最大剂量

为 320 mg（1b，A 级）。

纳多洛尔：40 mg qd，能够耐受的最大剂量或心率达到 50-55 次/ 分时的最大剂量

为 240 mg（1b，A 级）。

卡维地洛：初始计量为 6.25 mg qd，如果可以耐受或心率降至 50-55 次/ 分，一周后增量为 12.5 mg（1b，A 级）。

如果出现自发性细菌性腹膜炎、肾功能损害或低血压，建议停用 NSBB（2b，B 级）。4. 如果出现了NSBB 禁忌症或不能耐受NSBB，推荐VBL（1a，A 级）。

哪些患者需要随访是否存在静脉曲张出血？

推荐所有的肝硬化患者在首次确诊时，即行内镜检查（a, A 级）。对于服用NSBB 的患者，无复查内镜的指证。

肝硬化患者需要多久进行一次内镜检查？

1. 如果在第一次内镜检查时未发现静脉曲张，建议每2-3 年复查内镜（2a, B 级）。

2. 如果诊断肝硬化时发现存在I 级静脉曲张，建议患者每年复查内镜（2a，B 级）。

3. 如果有足够的证据表明疾病进展，临床医生可根据实际情况修改复查内镜的时间间隔。肝硬化失代偿期亦应进行内镜检查（2a，B 级）。

哪些患者需要进行一级预防？

如果确诊肝硬化时发现静脉曲张为I 级且存在红色征或静脉曲张为2-3 级，不管肝脏疾病的严重程度均需进行一级预防（1a，A 级）。

不推荐的治疗方法

1. 除非患者并发溃疡病，否则不推荐应用质子泵抑制剂（1b，B 级）。

2. 不推荐单用单硝酸异山梨酯作为一级预防的方法（1b，A 级），也没用足够的证据推荐它和NSBB 联用（1b，A 级）。

3. 不推荐分流手术或经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）作为一级预防（1a，A 级）。

4. 不推荐硬化剂治疗作为一级预防的治疗方法（1a，A 级）。

需要进一步研究的领域

1.NSBB 对无静脉曲张的肝硬化患者的作用，尤其是卡维地洛。

2.NSBB 对存在小的静脉曲张患者的作用，尤其是卡维地洛。

3. 卡维地洛和普萘洛尔在一级预防中的比较。

4. 发现新的可用于一级预防的药物以及后续的临床评估，如他汀类。

质量指标

1. 肝硬化患者在确诊时即行内镜筛查静脉曲张的比例（1a，A 级）分子：新诊断肝硬化患者中，在确诊之前或确诊后的6 个月内行内镜检查的人数。分母：新确诊肝硬化患者。

2. 新确诊肝硬化患者合并I 级静脉曲张、红色征或2-3 级静脉曲张中，进行一级预防的比例。分子：新确诊肝硬化患者且合并I 级静脉曲张、红色征或2-3 级静脉曲张中进行一

级预防的人数。分母：新确诊肝硬化患者且合并I 级静脉曲张、红色征或2-3 级静脉曲张的总人数。

活动性静脉曲张出血的治疗

大部分研究报道的患者首次静脉曲张出血后，平均6 周死亡率高达20%，自20 世纪80 年代起，生存率已得到明显提高，当时住院期间死亡率为40-50%，最近英国的一项统计表明，目前该结果为15%。

Child A 级患者死于静脉曲张出血的可能性几乎为零，提示患者预后已明显改善。研究表明Child–Pugh 得分、 MELD 得分以及HVPG 均是与患者预后有关的因素。最近的一项研究表明MELD 得分在此方面由于Child’s 得分，当MELD 得分大于19 分时，6 周死亡率可高达20%。

此外，对于入住重症监护室的患者而言，MELD 得分和传统的重症监护室常用的评分系统预测死亡率的结果相似。MELD >18、活动性出血、需输注大于4 单位红细胞被认为是预测死亡及早期再出血的重要因素。

出血2 周后测量HVPG 可预测预后，出血48 小时内若HVP G ≥ 20 mmHg 提示患者预后欠佳。然而，测量HVPG 该项技术在全世界尚未常规应用于病人管理。

上述评分系统并不是专门用于学术研究，若临床医生应用他们发现患者再出血风险高，在再出血发生之前，可将其转院至更高级的医疗中心，如可行TIPSS 的医疗中心。

然而，在治疗急性静脉曲张出血时，最重要的步骤就是依据ABC 步骤进行最初的复苏及保护气道避免误吸。尽管尽早行内镜检查可识别出血部位并决定下一步治疗方案，但是对于大部分患者而言，在行诊断性内镜检查之前，采取治疗性干预措施是安全的。

由于药物治疗与硬化剂治疗的疗效相似，前者应作为一线治疗措施。在急性出血期间，不能开始应用β受体阻滞剂，且正在服用β受体阻滞剂的患者应该停用48-72 小时，以保证便于观察患者因失血发生的生理反应。

总体考虑的因素

1. 对患者进行评估

大部分静脉曲张出血患者整体情况稳定，允许医生详细采集病史并进行仔细查体。应注意询问患者是否有酗酒史及吸毒史，尤其是当患者入院后出现戒断症状时。

在评估风险及决定应用血管加压素时，需注意患者的伴发疾病。美国的一项研究表明，若患者存在如下因素：高龄、存在基础疾病、男性及24 小时内未行胃镜检查，则急性静脉曲张出血后死亡率翻倍。

全面的查体可发现重要的阳性体征及阴性体征。体温应作为常规的监测项目，因为感染是死亡率极高的严重并发症。患者神志不清的原因包括肝性脑病、酒精/ 药物中毒、酒精/ 药物戒断。

应该持续监测患者血压、脉搏，详细记录患者的血流动力学状态。血氧饱和度很有价值。慢性肝病面容及黄疸可帮助了解患者目前肝脏状态，同时提示如果患者持续出血，有可能出现肝功能恶化。治疗过程中应动态观察患者是否并发肺炎。若患者存在腹水，需行诊断性穿刺明确是否存在感染。

辅助检查应包括血常规、出凝血机制、肝肾功、血型、交叉配血及血、尿培养。肝脏超声有助于发现少量腹水、门静脉血流及肝细胞肝癌（HCC）。

2. 患者的安置

需要决定患者进行治疗的地方。静脉曲张出血是不可预测的，常常发生于有严重肝脏疾病的患者，死亡率高。因此，高度依赖性病房通常最适合此类患者，消化道出血病床可能合适。呕血或血流动力学不稳定的患者，胃腔内可能存在积血，这类患者在行内镜检查之前需留置胃管，并在重症监护室或高度依赖病房留观，直至拔管。