37-风湿病科--大偻(强直性脊柱炎)中医诊疗方案(2017年版)

37-风湿病科--大偻(强直性脊柱炎)中医诊疗方案(2017年版)

大偻（强直性脊柱炎）中医诊疗方案

（2017年版）

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准

参照《实用中医风湿病学》（王承德、沈丕安、胡荫奇主编，人民卫生出版社2009年出版）。

凡症见腰骶、胯疼痛，僵直不舒，继而沿脊柱由下而上渐及胸椎、颈椎（少数可见由上而下者），或见生理弯度消失、僵硬如柱，俯仰不能；或见腰弯、背突、颈重、肩随、形体羸；或见关节肿痛、屈伸不利等临床表现，甚还可见“尻以代踵，脊以代头”之征象，均可诊为大偻。

2.西医诊断标准

参考1984年美国风湿病学会修订的纽约标准，早期诊断可参考国际脊柱关节病评估工作组发布的2009年中轴型脊柱关节病分类标准和2010年外周型脊柱关节病分类标准。

（二）证候诊断

1.肾虚督寒证：腰骶、脊背、臀疼痛，僵硬不舒，牵及膝腿痛或酸软无力，畏寒喜暖，得热则舒，俯仰受限，活动不利，甚则腰脊僵直或后凸变形，行走坐卧不能，或见男子阴囊寒冷，女子白带寒滑，舌暗红，苔薄白或白厚，脉多沉弦或沉弦细。

2.肾虚湿热证：腰骶、脊背、臀酸痛、沉重、僵硬不适、身热不扬、绵绵不解、汗出心烦、口苦黏腻或口干不欲饮，或见脘闷纳呆、大便溏软，或黏滞不爽，小便黄赤或伴见关节红肿灼热焮痛，或有积液，屈伸活动受限，舌质偏红，苔腻或黄腻或垢腻，脉沉滑、弦滑或弦细数。

二、治疗方法

（一）辨证论治

1.肾虚督寒证

治法：补肾强督，祛寒除湿

（1）推荐方药：桂枝附子汤合独活寄生汤加减。狗脊、熟地、制附片、鹿角霜、骨碎补、杜仲、桂枝、白芍、知母、独活、羌活、续断、防风、威灵仙、川牛膝、炙山甲等，或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

（2）中药热敷与离子导入：选用驱风散寒除湿、温经通络外用药物（如寒痹外用方：川乌、桂枝、透骨草、乳香、没药、制元胡）煎煮成100ml，采

用离子导入设备，将药物通过低中频电流导入疼痛部位，使用导入的药物控制在37度左右，每日1次，每次30分钟。

（3）超声中药透入：选用驱风散寒除湿、温经通络外用中药采用超声导入设备，将药物通过超声导入疼痛部位，每日1次，每次20分钟。

（4）中药熏蒸：运用熏蒸设备将驱风散寒除湿、温经通络外用中药对腰背疼痛局部进行熏蒸治疗，每日1次每次30分钟，熏蒸温度为40～60℃为宜。

（5）中药药罐与电磁治疗：选用驱风散寒除湿、温经通络外用中药煎煮至200ml浸泡双足及双下肢，外用药罐和电磁治疗设备辅助药物吸收，调节水温低于45℃为宜，每日一次，每次30分钟。

2.肾虚湿热证

治法：补肾强督，清热利湿

（1）推荐方药：四妙汤合桂枝芍药知母汤加减。狗脊、苍术、炒黄柏、牛膝、苡米、忍冬藤、桑枝、络石藤、白蔻仁、藿香、防风、防己、萆薢、泽泻、桑寄生、炙山甲等，或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

（2）中药湿敷：酌情选用清热利湿外用药物（如热痹外用方：黄柏、知母、大黄、冰片、忍冬藤、地丁）煎煮约50ml，用敷布浸湿后缚于肿痛关节，也可加用场效应治疗设备包裹于外促进药物透皮吸收，每日1次每次30分钟。

（3）半导体激光照射治疗：对关节肿痛部位采用半导体激光照射治疗，治疗仪距离肿痛部位5cm，照射时间每日1次，每次小于10分钟，激光功率小于1500毫瓦。

（二）其他中医特色疗法

以下中医医疗技术适用于所有证型。

1.针灸治疗：根据病情，辨证选取肾俞、腰阳关、夹脊、委中、昆仑、太溪、三阴交、阿是穴等穴位，或根据疼痛部位采取局部取穴或循经取穴。针刺时根据寒热虚实不同配合针刺泻法、补法，或点刺放血等。

2.体育医疗：进行脊柱和关节的功能锻炼及康复，可进行太极拳、八段锦，或参照《强直性脊柱炎体育医疗操》（阎小萍. 中国农影音像出版社,2000年）进行体育医疗锻炼。

3.推拿疗法：根据病情，可配合手法按摩治疗：取穴肾俞、腰阳关、夹脊、委中、昆仑、太溪、三阴交、阿是穴等穴位。

4.针刀治疗：局部关节、脊背疼痛者，根据病情可选用微创治疗（针刀疗法）。

（三）西药治疗

根据《强直性脊柱炎诊断及治疗指南》，当患者疼痛明显、影响睡眠及生

活质量，可应用非甾体抗炎药；合并外周关节受累，可酌情加用柳氮磺吡啶等；疾病严重活动、炎症指标高时，可酌情选用生物制剂；同时积极控制危险因素、并发症及合并症，如脊柱骨化、髋关节受累、骨质疏松骨折、眼部受累等；外周关节（如膝、踝、髋等关节）红肿热痛、活动受限者，可选用关节腔穿刺注射药物治疗：若注药为糖皮质激素，每年应少于3次，且频繁注射可能增加感染风险，并可发生类固醇晶体性关节炎；髋关节受累出现关节间隙变窄、强直或畸形者可行外科手术治疗。

（四）护理调摄要点

1.情志调护：与患者多进行面对面的沟通，给患者予耐心的开导、热心的抚慰与鼓励，帮助患者正确认识自己的病情，了解治疗的过程与方法，建立战胜疾病的信心。

2.生活调护：嘱患者注意保暖，并尽量选择向阳的居室居住，保持室内干燥、温暖、空气新鲜，温水洗手、洗脚，避免衣物潮湿，戒烟酒。对于有髋关节病变患者，在无负重的情况下进行肢体活动，病变严重者应借助腋拐行走。对于病情较重的卧床患者，应由护理人员协助患者床上进食、床上浴、床上大小便，并保持患者身体清洁、经常帮助患者翻身，防止褥疮及坠积性肺炎的发生。

3.饮食调护：选择高蛋白、高维生素、营养丰富、易消化的食品，冬天还可多进些温补性的食物，如牛羊肉、骨头汤等。此外本病易造成骨量丢失导致骨质疏松，应多进含钙质高的食物，如虾皮、酥鱼、奶制品等。

三、疗效评价

（一）评价标准

1.中医证候疗效评估标准

参照2002年《中药新药临床研究指导原则》中的疗效判定标准进行评估。

（1）临床缓解:中医临床症状基本缓解，证候积分减少≥70%。

（2）显效:中医临床症状明显改善，证候积分减少≥50%。

（3）有效:中医临床症状好转,证候积分减少≥20%。

（4）无效: 中医临床症状无改善,甚或加重,证候积分减少不足20%。

2.疾病疗效评估标准

依据ASAS制定的ASAS20疗效评价标准进行评价。

3.疾病活动度评估（BASDAI）

依据ASAS制定的疾病活动度评估（BASDAI）进行评价。

（二）评价方法

1.中医证候疗效评估方法