宠物医院住院协议上课讲义
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宠物医院住院协议
镇海巴多宠物医院
住院治疗协议书
门诊号:_______ ______畜主姓名_ __联系电话__ ______
动物姓名:__________________ 动物种类:___ __________动物品种:____
_________
动物年龄:__ __________ 动物性别:___ _________ 动物特征:___
_____________
根据临床检查结果,临床表现:
___________________________________________________________________________ __________
化验结果:
___________________________________________________________________________ __________
临床诊断:
___________________________________________________________________________ __________
病情发展预期:
___________________________________________________________________________ __________
一、根据病情需要,该动物需要住院治疗,在治疗期间疾病病情发展,过程可能有
恶化和并发症,一旦发生,根据临床需要可能需要增加检查化验及药物调整
等费用,根据检查结果,诊疗单位有义务告之并通知畜主病情,协商后续治疗
或转院.
二、因为很多疾病的发展会超出预期,如急性心力衰竭死亡。而治疗的过程很
可能无法过早预防到此类情况发生。
三、治疗费用按预付款支付,余额不足将影响治疗,需要先支付费用后治疗,
出院结算时返还余额或充值到帐户,如果发生恶化甚至死亡,不退还已产生
费用。
四、其
它:______________________________________________________________
_______
本人同意在本院治疗,并且已获知病情,一旦宠物在本院治疗期间出现恶化、死亡与本院无关,费用初期预付(大写)___________________元。
动物主人或委托代理人(签字):_______________________
___________年______月______日