急性心肌梗死诊断治疗新进展
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识别ECG急性心肌缺血：拇指法则
tt在2008年提出。 TV1直立，尤其是新出现的或伴大的T波，是 急性心肌缺血的信号，更可能是AMI的一个 早期信号。
Wellens Syndrome ECG --II型
常被误诊为非特异性T波改变
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2008 ESC STEMI治疗指南：
院前处理
症状符合 STEMI
院前诊断、 分诊及处理
EMS
GP/cardiologist
Self-decision
Ambulance
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产生机制
可能与下列因素有关： ①心肌顿抑与心肌冬眠：多数学者认为，当左室前 壁心肌缺血严重时，可引起T波特征性改变，而T波 的演变则反映了缺血区顿抑或冬眠心肌功能的恢复 情况。随着心肌缺血的改善，T波倒臵程度逐渐变浅， 室壁运动障碍得到改善，心功能逐渐恢复； ②在部分病人可以出现心肌损伤标记物轻度增高， 说明心肌有损伤、坏死，这种损伤、坏死因深度浅 （较心内膜下心梗还要浅），不足以引起QRS波及ST 段像ST段抬高型心梗那样的动态演变过程，只能够 引起T波的特征性演变，是心肌梗死的一种特殊类型
荟萃分析发现，抽吸导管的应用能改善临床预后，而其它机械 血栓去除装臵及远端保护装臵无明显改善预后的作用。
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EURO PCR 08
TAPAS研究
死亡/再梗死
1071例STEMI患者，血栓抽吸535人， 常规PCI 536人，随访1年。
ST I、aVL、V6抬高，而ST V1、V2下降，提示回旋支 闭塞。
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下壁MI：80％右冠脉闭塞，20％回旋支闭塞
ST Ⅲ＞ ST Ⅱ，提示
右冠脉闭塞。
STI、aVL、Ⅲ、aVF抬高，提 示回旋支闭塞。敏感性86 ％，特异性100％。
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DES在AMI中的应用
2001年DES（药物洗脱支架）荣登AHA十大研究进展榜首。 2003年，由于DES显著降低支架内再狭窄，冠心病介入治 疗跨入了药物涂层支架时代。 随着时间推移，支架内血栓形成几乎成为它的致命伤。 双联甚至三联抗血小板治疗的时间被延长。 在无保护左主干病变、慢性闭塞病变、糖尿病合并多支血 管病变、小血管病变、弥漫长病变和分叉病变等复杂病变 中， DES有不可替代的优势。
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心肌梗死新定义：心电图
心肌缺血定义为：新发生的两个相邻导联 ST 抬高≥0.1 mV V2～V3 ≥0.2 mV（男性） ≥0.15mV（女性） ST段压低≥0.05 mV R波为主导联T波倒臵≥0.1mV。 ST-T改变反映心肌缺血，但不足以定义心肌梗死，确诊 取决于心肌标志物水平的升高。 过去“后壁”一词在新定义中建议使用“下基底部”。
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斑块破裂引起急性事件 不稳定斑块！
不稳定 心绞痛 MI 猝死
稳定斑块
稳定性 (劳力性) 心绞痛
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全球心肌梗死统一定义
2007年10月 欧洲心脏病学会(ESC) 美国心脏病学会(ACC) 美国心脏学会(AHA) 世界心脏联盟(WHF) 联合颁布了全球心肌梗死的统一定义 2008 ESC再次作出修改
急性心肌梗死 诊断治疗新视点
LOGO
AMI发病率
欧美冠心病事件发病率400/10万
美国：90万人患AMI/年,22.5万人死亡， 50%死于发病1h内或送到医院急诊科前 我国：发病率0.02-0.06%，以华北地区最 高。北京市冠心病事件发病率78/10万
Private transportation
*有条件进行 PCI的医院
Transfer
不具备PCI条件 的医院
EMS: 急诊医疗体系; GP: 一般执业医生; 粗线：适宜的患者诊疗流程 ; 虚线：应当避免
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2008 ESC STEMI治疗指南：再灌注治疗
对症状出现>24小时，无缺血症状的稳定的患者进行完全 闭塞的梗死相关血管的PCI
IIb
III
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AMI的 PTCA 方案
Primary-PTCA (直接性/原发性)
Rescue-PTCA （ 补救性 )
Immediately-PTCA (即刻性) ×
快速识别急性心肌缺血：拇指法则 正常心电图TV1是倒臵或平坦。
TV1直立可能是左回旋支或右冠病变。 如TV1 > TV6 可能是前和/或侧壁病变。 有84%的特异性，16%的假阳性。
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病例1：24岁男性胸痛患者心电图
胸痛时，TV1直立（C型）
新的MI定义将对临床治疗、研究、流行学调查等方面产生重要影响。
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ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义
既往诊断MI依据： 临床症状；
新定义：
1. 心肌坏死生化标志物典型的 升高,至少伴有下述情况之一: (1) 心肌缺血症状; (2) 病理性Q波形成; (3) ST段改变提示心肌缺血;
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Wellens综合征 ：一种特殊类型MI
特点：
心绞痛发作时：胸前导联(以V2～3导联为主) T波倒臵；
心绞痛缓解后：T波对称性深倒臵或双向，以后逐渐转为 直立，动态演变过程，持续时间数小时至数周； 无病理性Q波； 无R波缺失； ST段无明显变化； 心肌损伤标记物正常或轻度升高；
死亡
血栓抽吸
常规PCI
1年随访死亡率或非致命性再梗死
结论：血栓抽吸具有更低的死亡率、复合死亡率和非致命性再梗死率；血栓抽吸不降低TVR率。
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补救PCI
定义：对溶栓失败的病人行PCI (45-60分钟内） 多个试验或META分析(RESCUE I,RESCUEII,REACT)提示，补救性PCI优于保守 治疗或重复溶栓治疗。 在补救性PCI中，支架优于单纯PTCA
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ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义
MI分为如下6型:
Ⅰ型:自发性MI,与原发的冠状动脉事件如斑块破裂相关。
Ⅱ型:心肌的供氧和耗氧不平衡所致MI,如冠脉痉挛、栓塞、 心律失常、低血压或贫血 。
Ⅲ型:猝死型MI。
Ⅳ型: PCI相关MI 。 Ⅳa型：PCI相关的MI； Ⅳb型：支架内血栓相关的MI。 Ⅴ型: CABG相关MI 。
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Wellens综合征 ：一种特殊类型MI
冠造：左前降支的近端严重狭 窄，又称左前降支T波综合征。
有很高的前壁AMI和猝死危险 （平均8.5天）。 应立刻进行冠造及PCI。 及早治疗可以避免死亡。
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血栓抽吸装臵是否有临床获益？
X-TRACT、REMEDIA等研究提示，能明显降低无复流、远端 栓塞发生率，但对MACE发生率、死亡率无明显改善。
TAPAS研究结果表明，血栓抽吸能改善临床预后，提出支架臵 入前血栓抽吸可能一种有发展前景的治疗策略。
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DES导致支架内血栓形成的原因
DES导致内皮愈合延迟
管腔扩张导致晚期贴壁不良
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DES能否常规应用于直接PCI术中？
安全性一直备受争议。 有较多小样本的随机研究或注册研究表明，其MACE事 件发生率与BMS相似或稍低，但TVR低于BMS组。 REAL注册研究发现，3年MACE事件发生率呈现升高的 趋势。 在DES常规应用于直接PCI前，需要更大样本的随机对照 研究和更长时间的随访观察，证实其安全性和有效性。
Elective PTCA（选择性）
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2008 ESC STEMI治疗指南：
: 直接 PCI
Class I
治疗建议
如果能在患者首次求医后尽快由有经验的小组进行，直接
PCI应视为首选再灌注治疗措施
患者首次就医至球囊扩张时间均应<2小时，对于发病早期 （<2小时）大面积心肌梗死且出血风险低的患者应<90分钟
心电图改变
CK、CK-MB为主的血清 心肌酶学改变。
•肌钙蛋白T升高对MI诊断率与CK 相 比 增 加 74%, 与 CK-MB 相 比 增 加 41% 。 •新定义将肌钙蛋白升高作为心肌 梗死的诊断标准。
(4) 冠状动脉介入治疗,如血管 成形术。 2. 病理发现急性心肌梗死。
I
无论时间延迟长短，对于心源性休克的患者或有溶栓禁忌症 的患者应进行直接PCI
I
补救PCI 大面积心肌梗死的患者，溶栓失败后应在12小时内进行补 救PCI
IIa
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直接PCI
直接PCI 90%适用 TIMI3获得率70-90% 长期随访靶血管通畅率87%
治疗建议
所有胸部疼痛/不适的患者，起病<12小时，伴持续ST段 Class I
抬高或（可能的）新发的左束支传导阻滞均适宜接受再灌注治 疗 患者症状出现>12小时，如果临床症状和/或ECG提示缺血 持续存在，应考虑进行再灌注治疗
IIa
对症状出现12-24小时之间的稳定的患者进行再灌注 （PCI）
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急性心肌缺血TV1的心电图表现：5种形态
常被忽视
心肌缺血 狡猾信号
ST-T显著上斜性 ST-T抬高 ST-T上斜性抬 ST上斜性抬高，J点 抬高，J点不明 高伴宽大T波 伴J点抬高 不抬高，TV1-2直立 显，伴宽大T波
对称倒臵T波， Company Logo 可能有透壁梗死
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根据T波改变的形态分为两型
1型：胸前导联T波深的对称性倒置，约75%； 2型：T波呈双向改变，占25%。
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Wellens Syndrome ECG --I型
基础ECG 心绞痛缓解后ECG
心绞痛时ECG
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4天后ST-TV2-V4明显改变
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病例2：63岁男性胸痛患者心电图
基础ECG
胸痛时ECG 七天后ECG
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Wellens综合征
是以心电图T波改变为特征，伴严重的左前降支冠 脉近端狭窄的临床综合征. 由Wellens于1982年首先提出，并命名为 Wellens综合征，临床上又称左前降支T波综合征 （LAD coronary T wave syndrome）。
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急性心肌梗死的心电图研究新进展
根据ST段抬高的部位估计冠脉闭塞的部位
左主干闭塞引起大面积AMI，表现为 STaVR>STV1，敏感性81％。 ST V2抬高，预示前降支闭塞。敏感性91％，特 异性99％。 前壁AMI合并右束支阻滞，预示前降支第一穿隔 支闭塞，敏感性14％，特异性100％。 ST aVL抬高， ST Ⅲ、aVF下降，预示第1对角支闭 塞。
识别ECG急性心肌缺血：拇指法则
tt在2008年提出。 TV1直立，尤其是新出现的或伴大的T波，是 急性心肌缺血的信号，更可能是AMI的一个 早期信号。
Wellens Syndrome ECG --II型
常被误诊为非特异性T波改变
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2008 ESC STEMI治疗指南：
院前处理
症状符合 STEMI
院前诊断、 分诊及处理
EMS
GP/cardiologist
Self-decision
Ambulance
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产生机制
可能与下列因素有关： ①心肌顿抑与心肌冬眠：多数学者认为，当左室前 壁心肌缺血严重时，可引起T波特征性改变，而T波 的演变则反映了缺血区顿抑或冬眠心肌功能的恢复 情况。随着心肌缺血的改善，T波倒臵程度逐渐变浅， 室壁运动障碍得到改善，心功能逐渐恢复； ②在部分病人可以出现心肌损伤标记物轻度增高， 说明心肌有损伤、坏死，这种损伤、坏死因深度浅 （较心内膜下心梗还要浅），不足以引起QRS波及ST 段像ST段抬高型心梗那样的动态演变过程，只能够 引起T波的特征性演变，是心肌梗死的一种特殊类型
荟萃分析发现，抽吸导管的应用能改善临床预后，而其它机械 血栓去除装臵及远端保护装臵无明显改善预后的作用。
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EURO PCR 08
TAPAS研究
死亡/再梗死
1071例STEMI患者，血栓抽吸535人， 常规PCI 536人，随访1年。
ST I、aVL、V6抬高，而ST V1、V2下降，提示回旋支 闭塞。
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下壁MI：80％右冠脉闭塞，20％回旋支闭塞
ST Ⅲ＞ ST Ⅱ，提示
右冠脉闭塞。
STI、aVL、Ⅲ、aVF抬高，提 示回旋支闭塞。敏感性86 ％，特异性100％。
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DES在AMI中的应用
2001年DES（药物洗脱支架）荣登AHA十大研究进展榜首。 2003年，由于DES显著降低支架内再狭窄，冠心病介入治 疗跨入了药物涂层支架时代。 随着时间推移，支架内血栓形成几乎成为它的致命伤。 双联甚至三联抗血小板治疗的时间被延长。 在无保护左主干病变、慢性闭塞病变、糖尿病合并多支血 管病变、小血管病变、弥漫长病变和分叉病变等复杂病变 中， DES有不可替代的优势。
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心肌梗死新定义：心电图
心肌缺血定义为：新发生的两个相邻导联 ST 抬高≥0.1 mV V2～V3 ≥0.2 mV（男性） ≥0.15mV（女性） ST段压低≥0.05 mV R波为主导联T波倒臵≥0.1mV。 ST-T改变反映心肌缺血，但不足以定义心肌梗死，确诊 取决于心肌标志物水平的升高。 过去“后壁”一词在新定义中建议使用“下基底部”。
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斑块破裂引起急性事件 不稳定斑块！
不稳定 心绞痛 MI 猝死
稳定斑块
稳定性 (劳力性) 心绞痛
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全球心肌梗死统一定义
2007年10月 欧洲心脏病学会(ESC) 美国心脏病学会(ACC) 美国心脏学会(AHA) 世界心脏联盟(WHF) 联合颁布了全球心肌梗死的统一定义 2008 ESC再次作出修改
急性心肌梗死 诊断治疗新视点
LOGO
AMI发病率
欧美冠心病事件发病率400/10万
美国：90万人患AMI/年,22.5万人死亡， 50%死于发病1h内或送到医院急诊科前 我国：发病率0.02-0.06%，以华北地区最 高。北京市冠心病事件发病率78/10万
Private transportation
*有条件进行 PCI的医院
Transfer
不具备PCI条件 的医院
EMS: 急诊医疗体系; GP: 一般执业医生; 粗线：适宜的患者诊疗流程 ; 虚线：应当避免
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2008 ESC STEMI治疗指南：再灌注治疗
对症状出现>24小时，无缺血症状的稳定的患者进行完全 闭塞的梗死相关血管的PCI
IIb
III
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AMI的 PTCA 方案
Primary-PTCA (直接性/原发性)
Rescue-PTCA （ 补救性 )
Immediately-PTCA (即刻性) ×
快速识别急性心肌缺血：拇指法则 正常心电图TV1是倒臵或平坦。
TV1直立可能是左回旋支或右冠病变。 如TV1 > TV6 可能是前和/或侧壁病变。 有84%的特异性，16%的假阳性。
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病例1：24岁男性胸痛患者心电图
胸痛时，TV1直立（C型）
新的MI定义将对临床治疗、研究、流行学调查等方面产生重要影响。
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ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义
既往诊断MI依据： 临床症状；
新定义：
1. 心肌坏死生化标志物典型的 升高,至少伴有下述情况之一: (1) 心肌缺血症状; (2) 病理性Q波形成; (3) ST段改变提示心肌缺血;
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Wellens综合征 ：一种特殊类型MI
特点：
心绞痛发作时：胸前导联(以V2～3导联为主) T波倒臵；
心绞痛缓解后：T波对称性深倒臵或双向，以后逐渐转为 直立，动态演变过程，持续时间数小时至数周； 无病理性Q波； 无R波缺失； ST段无明显变化； 心肌损伤标记物正常或轻度升高；
死亡
血栓抽吸
常规PCI
1年随访死亡率或非致命性再梗死
结论：血栓抽吸具有更低的死亡率、复合死亡率和非致命性再梗死率；血栓抽吸不降低TVR率。
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补救PCI
定义：对溶栓失败的病人行PCI (45-60分钟内） 多个试验或META分析(RESCUE I,RESCUEII,REACT)提示，补救性PCI优于保守 治疗或重复溶栓治疗。 在补救性PCI中，支架优于单纯PTCA
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ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义
MI分为如下6型:
Ⅰ型:自发性MI,与原发的冠状动脉事件如斑块破裂相关。
Ⅱ型:心肌的供氧和耗氧不平衡所致MI,如冠脉痉挛、栓塞、 心律失常、低血压或贫血 。
Ⅲ型:猝死型MI。
Ⅳ型: PCI相关MI 。 Ⅳa型：PCI相关的MI； Ⅳb型：支架内血栓相关的MI。 Ⅴ型: CABG相关MI 。
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Wellens综合征 ：一种特殊类型MI
冠造：左前降支的近端严重狭 窄，又称左前降支T波综合征。
有很高的前壁AMI和猝死危险 （平均8.5天）。 应立刻进行冠造及PCI。 及早治疗可以避免死亡。
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血栓抽吸装臵是否有临床获益？
X-TRACT、REMEDIA等研究提示，能明显降低无复流、远端 栓塞发生率，但对MACE发生率、死亡率无明显改善。
TAPAS研究结果表明，血栓抽吸能改善临床预后，提出支架臵 入前血栓抽吸可能一种有发展前景的治疗策略。
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DES导致支架内血栓形成的原因
DES导致内皮愈合延迟
管腔扩张导致晚期贴壁不良
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DES能否常规应用于直接PCI术中？
安全性一直备受争议。 有较多小样本的随机研究或注册研究表明，其MACE事 件发生率与BMS相似或稍低，但TVR低于BMS组。 REAL注册研究发现，3年MACE事件发生率呈现升高的 趋势。 在DES常规应用于直接PCI前，需要更大样本的随机对照 研究和更长时间的随访观察，证实其安全性和有效性。
Elective PTCA（选择性）
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2008 ESC STEMI治疗指南：
: 直接 PCI
Class I
治疗建议
如果能在患者首次求医后尽快由有经验的小组进行，直接
PCI应视为首选再灌注治疗措施
患者首次就医至球囊扩张时间均应<2小时，对于发病早期 （<2小时）大面积心肌梗死且出血风险低的患者应<90分钟
心电图改变
CK、CK-MB为主的血清 心肌酶学改变。
•肌钙蛋白T升高对MI诊断率与CK 相 比 增 加 74%, 与 CK-MB 相 比 增 加 41% 。 •新定义将肌钙蛋白升高作为心肌 梗死的诊断标准。
(4) 冠状动脉介入治疗,如血管 成形术。 2. 病理发现急性心肌梗死。
I
无论时间延迟长短，对于心源性休克的患者或有溶栓禁忌症 的患者应进行直接PCI
I
补救PCI 大面积心肌梗死的患者，溶栓失败后应在12小时内进行补 救PCI
IIa
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直接PCI
直接PCI 90%适用 TIMI3获得率70-90% 长期随访靶血管通畅率87%
治疗建议
所有胸部疼痛/不适的患者，起病<12小时，伴持续ST段 Class I
抬高或（可能的）新发的左束支传导阻滞均适宜接受再灌注治 疗 患者症状出现>12小时，如果临床症状和/或ECG提示缺血 持续存在，应考虑进行再灌注治疗
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对症状出现12-24小时之间的稳定的患者进行再灌注 （PCI）
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急性心肌缺血TV1的心电图表现：5种形态
常被忽视
心肌缺血 狡猾信号
ST-T显著上斜性 ST-T抬高 ST-T上斜性抬 ST上斜性抬高，J点 抬高，J点不明 高伴宽大T波 伴J点抬高 不抬高，TV1-2直立 显，伴宽大T波
对称倒臵T波， Company Logo 可能有透壁梗死
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根据T波改变的形态分为两型
1型：胸前导联T波深的对称性倒置，约75%； 2型：T波呈双向改变，占25%。
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Wellens Syndrome ECG --I型
基础ECG 心绞痛缓解后ECG
心绞痛时ECG
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4天后ST-TV2-V4明显改变
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病例2：63岁男性胸痛患者心电图
基础ECG
胸痛时ECG 七天后ECG
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Wellens综合征
是以心电图T波改变为特征，伴严重的左前降支冠 脉近端狭窄的临床综合征. 由Wellens于1982年首先提出，并命名为 Wellens综合征，临床上又称左前降支T波综合征 （LAD coronary T wave syndrome）。
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急性心肌梗死的心电图研究新进展
根据ST段抬高的部位估计冠脉闭塞的部位
左主干闭塞引起大面积AMI，表现为 STaVR>STV1，敏感性81％。 ST V2抬高，预示前降支闭塞。敏感性91％，特 异性99％。 前壁AMI合并右束支阻滞，预示前降支第一穿隔 支闭塞，敏感性14％，特异性100％。 ST aVL抬高， ST Ⅲ、aVF下降，预示第1对角支闭 塞。