高血压脑出血外科治疗新进展

［１２］Ｎａｒｉｔｏｋｕ ＤＫ。Ｓｉｎｈａ Ｓ Ｐｒｏｌｏｎｇａｔｉｏｎ ｏｆ ｍｉｄａｚｏｌａｍ ｈａｌｆ－ｌｉｆｅ ａｆ－ ｔｅｒ ｓｕｓｔａｉｎｅｄ ｉｎｆｕｓｉｏｎ ｆｏｒ ｓｔａｔｕｓ ｅｐｉｌｅｐｔｉｃｕｓ［＂Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ。 ２０００，５４（６）：１３６６－１３６８．
［１３］Ｒｏｓｓｅｔｔｉ Ａｏ，Ｒｅｉｃｈｈａｒｔ ＭＤ，Ｓｅｈａｌｌｅｒ ＭＤ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｏｐｏｆｏｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ ｓｔａｔｕｓ ｅｐｉｌｅｐｔｉｃｕｓ＝ａ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ３１ ｅｐｉ一
通讯作者；刘献志，郑州大学第一附属医院神经外科
ｌ Ｈ１ＣＨ手术治疗的适应证、时机、及方法 １．１手术治疗的适应证外科手术治疗的高血压脑出血手 术方式和适应证及手术时间窗仍然没有统一的标准。综合 文献其适应证较统一的观点如下：（１）患者清醒，出血量中等 至大量的患者通常皮质下、壳核出血＞３０ｍｌｆ（２）小脑血肿＞ １０ｍｌ，血肿直径＞３ｅｒａ，伴有脑于压迫和伴有脑积水的患者； （３）中等至大量脑叶出血。出血后保留一定程度的意识和神 经功能，其后逐渐恶化，应积极手术治疗，挽救生命；（４）年轻 患者；（５）微侵袭血肿清除术仅有微小针道损伤，适应证可适
１６４－１６９．
［１１］Ｒｏｓｓｅｔｔｉ ＡＯ，Ｌｏｇｒｏｓｃｉｎｏ Ｇ，Ｂｒｏｍｆｉｄｄ ＥＫ Ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ ｓｔａｔｕｓ ｅｐｉｌｅｐｔｉｃｎｓ：ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｇｇｒｅｓｓｉｖｅｎｅｓｓ ０ｎ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ［Ｊ］．Ａｒｃｈ Ｎｅｕｒｏｌ。２００５，６２（１１）：１６９８—１７０２．
（９）ｉ４０６７－４０７０．
（收稿２００９－１２－１４）
高血压脑出血外科治疗新进展
司东明 综述 刘献志 审校 郑州大学第一附属医院神经外科郑州４５００５２
【关键词】高血压脑出血；手术时机；手术方式
【中图分类号１ Ｒ５４４．１；Ｒ７３４．３４
【文献标识码ｌ Ａ
【文章编号】１６７３—５１１０（２０１０）０１—００７７—０３
［７］Ｍａｎｎｏ ＥＭ，Ｐｆｅｉｆｅｒ ＥＡ，Ｃａｓｃｉｎｏ ＧＤ，ｅｔ ａ１．Ｃａｒｄｉａｃ ｐａｔｈｏｌｏｇｙ ｉｎ ｓｔａｔｕｓ ｅｐｉｌｅｐｔｉｃｕｓ［－Ｊ－Ｉ．Ａｎｎ Ｎｅｕｒｏｌ，２００５，５８（６）１９５４—９５７．
［８］Ｃｈｅｎ ＤＫ，Ｓｏ ＹＴ，Ｆｉｓｈｅｒ ＲＳ．Ｕｓｅ ｏｆ ｓｅｒｕｍ ｐｒｏｌａｃｔｉｎ ｉｎ ｄｉａｇ— ｎｏｓｉｎｇ ｅｐｉｌｅｐｔｉｃ ｓｅｉｚｕｒｅｓ ｌ ｒｅｐｏｒｔ ｏｆ ｔｈｅ Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ ａｎｄ Ｔｅｃｈ－ ｎｏｌｏｇｙ Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ Ｓｕｂｃｏｍｍｉｔｔｅｅ ｏｆ ｔｈｅ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ａｃａｄｅｍｙ ｏｆ Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ［Ｊ１．Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，２００５。６５，Ａｌｏｎｓｏ－Ｐｕｌｐ６ｎ Ｌ，Ｂｕｒｇｏｓ－Ｌ６ｚａｒｏ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｎｅｕ·
ｒｏｌｎｇｉｃａｌ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｉｎ ａ ｓｅｒｉｅｓ ｏｆ ２０５ ｏｒｔｈｏｔｏｐｉｃ ｈｅａｒｔ ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｒｅｖ Ｎｅｕｒｏｌ，２００４。３８（１０）：９０６－９１２．
［２０３
Ｐｎｄｉａｎ ＪＤ，Ｃａｓｄｎｏ ＧＤ，Ｓｏ ＥＬ，ｅｔ ａ１．Ｄｉｇｉｔａｌ ｖｉｄｅｏ－ｅｌｅｃｔｒｏ－ ｅｎｃｅｐｈａｌｏｇｒａｐｈｉｃ ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ ｉｎ ｔｈｅ ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ－ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｉｃａｌ ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｃａｒｅ ｕｎｉｔｔ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｆｅａｔｕｒｅｓ ａｎｄ ｏｕｔｃｏｍｅ［Ｊ］．Ａｒｃｈ
高血压脑出血（ＨＩｃＨ）是指继发于高血压的原发于脑实 质内的出血性疾病。具有发病率高，病情进展快。致死率和 致残率高等特点ｃ１］．随着科学的进步，人们对高血压脑出血 的发病机制．诊断和治疗方法进行了深入的研究，取得一定 成就。但在高血压脑出血的手术适应证，手术时机，手术方 法选择等方面，仍存在争议。现就ＨＩＣＨ外科治疗的研究综 述如下。
Ｄ６］Ｍｉｒｓａｔｔａｒｉ ＳＭ，Ｓｈａｒｐｅ ＭＤ，Ｙｏｕｎｇ ＧＫ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｒｅｆｒａｃ－
ｔｏｒｙ ｓｔａｔｕｓ ｅｐｉｌｅｐｔｉｃｕｓ ｗｉｔｈ ｉｎｈａｌａｔｉｏｎａｌ ａｎｅｓｔｈｅｔｉｃ ａｇｅｎｔｓ ｉｓｏｆｌｕｒａｎｅ ａｎｄ ｄｅｓｆｌｕｒａｎｅｒＪ］．ＡｒｃｈＮｅｕｒｏｌ，２００４，６１（８）：１２５４－
Ｎｅｕｒｏｌ，２００４。６１（７）：１０９０—１０９４．
［２１］Ｐ６ｒｅｚ－Ｍｉｒａｌｌｅｓ Ｆ，Ｓｄｎｃｈｅｚ－Ｍａｎｓｏ ＪＣ，Ａｌｍｅｎａｒ－Ｂｏｎｅｔ Ｌ，ｅｔ ａＬ Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ａｎｄ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｆｏｒ ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ａｆｔｅｒ ｈｅａｒｔ ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ Ｐｒｏｃ，２００５，３７
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１５９０－１５９３．
Ｅ４３ Ｃｌａａｓｓｅｎ Ｊ，Ｈｉｒｓｃｈ Ｕ，Ｋｒｅｉｔｅｒ ＫＴ．ｅｔ ａ１．Ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅ ｃｏｎｔｉｎ－ ＵＯＵＳ ＥＥＧ ｆｏｒ ｄｅｔｅｃｔｉｎｇ ｄｅｌａｙｅｄ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｉｓｃｈｅｍｉａ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｐｏｏｒ－ｇｒａｄｅ ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅＥＪ］．Ｃｌｉｎ Ｎｅｕｒｏｐｈｙｓ— ｉｏｌ，２００４，１１５（１２）：２６９９—２７１０．
万方数据
当放宽。如下情况可行非手术治疗：（１）清醒、血肿量少（血 肿量＜２０ｍ１），无需手术可缓解的患者；（２）出血量少或神经 功能缺损较轻的患者｝（３）患者处于深昏迷、濒死状态、呼吸 骤停、双侧瞳孔散大者，禁忌手术。对ＨＩＣＨ的手术治疗目 前国内外统计为３％～５１％。近年来，通过对ＨＩＣＨ内外科 规范化治疗的疗效比较研究，认为外科规范化治疗的效果优 于内科规范化治疗［２。】。ＨＩＣＨ的手术治疗不应过分强调某 种术式明显优越，手术方法不能局限于一个固定的模式，要 依据患者的临床情况，结合出血部位和出血量选择手术方 式，在适宜时机进行手术才可提高疗效。 １．２手术时机选择脑出血后，由于血肿占位和继发性脑 水肿引起急性颅内压增高。导致脑干受压或脑疝，这是早期 死亡的主要原因。因此，迅速有效地解除急性颅内压增高是 治疗成功的关键。对于手术时机的选择，大多数学者倾向于 早期或超早期手术（６～７ｈ以内）。但有些学者提出过早的清 除血肿易致再出血，在出血后６ｈ或７ｈ内手术治疗有一定的 风险性。杨瑞霞［５］报道２６２例手术病例中７２例发生了继续 出血，其中２４ｈ内发生继续出血７０例（９７％）。目前多倾向 于中、小量出血手术时机６～２４ ｈ为妥，出血量大应及时手 术以挽救生命，要根据患者的具体情况灵活掌握。 １．３高血压脑出血的手术方式 １．３．１大骨瓣开颅血肿清除术：该术式优点为了可清除血 肿及液化坏死的脑组织，止血可靠；同时可去骨瓣减压，迅速 解除脑组织的压迫。缺点是手术具有一定的危险性；手术时 间长，创伤较大，脑组织损伤后水肿反应重，术后易出现并发 症。破入脑室的血肿应清除，术后行脑室引流。根据患者的 病情及术中颅内压力情况以及对术后颅内压的预判，决定是 否行去骨瓣减压。 １．３．２小骨窗开颅血肿清除术：小骨窗开颅血肿清除术又 称神经外科“锁孔”手术，此手术方式能根据病灶特点，设计 手术人路，充分利用有限的空问，在显微外科技术下，选择较 小的皮质切口，安全可靠地清除血凝块，精确显露和控制出 血点，保护细小的穿通血管，从而使脑组织损伤更小。但此 方法不能有效对脑组织肿胀明显的情况进行有效的减压。 １．３．３立体定向或ＣＴ、ＭＲＩ引导下血肿抽吸术：是近二十 多年来发展的一项微创血肿清除术，创伤小，借助ＣＴ，ＭＲＩ 引导，可准确地将穿刺针或吸引管置于血肿中心，除单纯抽 吸，还可利用超声外科吸引器等将血凝块破碎后吸除，或应 用溶栓药物进行血肿腔内注射，以利于术后引流。１９８５年， Ｎｉｉｚｕｍａ等报道在头部ＣＴ监护下，在血肿抽吸术基础上辅 助尿激酶溶解血块、置管引流治疗９７例脑出血患者获得成 功。随后有大量的研究证明这种方法有效，国内傅先明［６３等 人都有成功的报道。但该手术有一定的局限性：（１）对于脑 内深部大量出血，特别是出血破入脑室，效果仍不甚理想； （２）术中诱发新的出血，严重须要及时转手术开颅清除血肿； （３）因要多次注入纤溶药物使血肿液化排出，有颅内感染和 诱发局部再出血的可能等。 １．３．４神经内镜与立体定向技术结合：利用立体定向技术
［１７］
１２９９．
Ｃｈｏｎｇ ＤＪ，Ｈｉｒｓｃｈ ＬＪ．ｗｈｉｃｈ ＥＥＧ ｐａｔｔｅｒｎｓ ｗａｒｒａｎｔ ｔｒｅａｔ— ｍｅｎｔ ｉｎ ｔｈｅ ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ ｉｌｌ？Ｒｅｖｉｅｗｉｎｇ ｔｈｅ ｅｖｉｄｅｎｃｅ ｆｏｒ ｔｒｅａｔ—
ｍｅｎｔ ｏｆ ｐｅｒｉｏｄｉｃ ｅｐｉｌｅｐｔｉｆｏｒｍ ｄｉｓｃｈａｒｇｅｓ ａｎｄ ｒｅｌａｔｅｄ ｐａｔｔｅｒｎｓ 口］．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｎｅｕｒｏｐｈｙｓｉｏｌ。２００５，２２（２）；７９—９１．
ｓ．３ｄｅｓ［Ｊ］．Ｅｐｉｌｅｐｓｉａ，２００４．４５（７）：７５７—７６３． ［“］Ｋｎａｋｅ Ｓ，Ｇｒｕｅｎｅｒ Ｊ，Ｈａｔｔｅｍｅ Ｋ，ｅｔ ａＬ ｎｔｒａｖｅｎｏｎｓ ｌｅｖｅｔｉｒａｃ－
ｅｔａｍ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｂｅｎｚｏｄｉａｚｅｐｉｎｅ ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ ｓｔａｔｕｓ ｅｐｉ— ｌｅｐｔｉｃｕｓＦＪ＇１．Ｊ Ｎｅｕｒｏｌ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ，２００８，７９（５）：５８８— ５８９． ［１５］Ｕｌｅｒ Ｇ。Ｅｒｄｏｇａｎ Ｆ，Ｇｏｌｇｅｌｉ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｋｅｔａｍｉｎｅ ｒｅｄｕｃｅｓ ｌｉｄｏ— ｃａｉｎｅ－ｉｎｄｕｃｅｄ ｓｅｉｚｕｒｅｓ ｉｎ ｍｉｃｅ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｊ Ｎｅｕｒｏｓｃｉ，２００５，１１５ （８）：１２３９－１２４４．
［５］Ｋｏｕｈｅｉｓｓｉ Ｍ，Ａｌｓｈｅｋｈｌｅｅ九Ｉｎ－ｈｏｓｐｉｔａｌ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｏｆ ｇｅｎｅｒａｌ— ｉｚｅｄ ｃｏｎｖｕｌｓｉｖｅ ｓｔａｔｕｓ ｅｐｉｌｅｐｔｉｃｎｓｌ ａ ｌａｒｇｅ ＵＳ ｓａｍｐｌｅ［＇Ｊ］．Ｎｅｕ— ｒｏｌｏｇｙ，２００７，６９（９）：８８６—８９３．
［６］Ｋｒｓｅｋ Ｐ，Ｍｉｋｕｌｅｃｋｃｉ Ａ，Ｄｒｕｇａ Ｒ．ｅｔ ａ１．Ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ ｂｅｈａｖｉｏｒａｌ ａｎｄ ｍｏｒｐｈｏｌｏｇｉｅａｌ ｃｏｎｓｅｑｕｅｎｃｅｓ ｏｆ ｎｏｎｃｏｎｖｕｌｓｉｖｅ ｓｔａｔｕｓ ｅｐｉｌｅｐ— ｔｉｃｎｓ ｉｎ ｒａｔｓ［Ｊ］．Ｅｐｉｌｅｐｅｙ ８ｅｈｓｖ。２００４，５（２）：１８０－１９１．
［１８］Ｓｅｏｒｚａ ＦＡ，Ａｌｂｕｑｕｅｒｑｕｅ Ｍ。Ａｒｉｄａ ＲＭ，ｅｔ ａ１．Ｓｅｉｚｕｒｅ ｏｃｃｕｒ— ｒｅｎｃｅ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｈｒｏｎｉｃ ｒｅｎａｌ ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ ｉｎ ｒｅｇｕｌａｒ ｈｅ— ｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｐｒｏｇｒａｍＥＪ］．Ａｒｑ Ｎｅｕｒｏｐｓｉｑｕｉａｔｒ。２００５，６３（３）：７５７—
［９３ Ｐａｎｇ Ｔ，Ｈｉｒｓｃｈ ＬＪ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃｏｎｖｕｌｓｉｖｅ ａｎｄ ｎｏｎｃｏｎｖｕｌ· ｓｉｖｅ ｓｔａｔｕｓ ｅｐｉｌｅｐｔｉｃｕｓＦＪ］．Ｃｕｒｒ Ｔｒｅａｔ Ｏｐｔｉｏｎｓ Ｎｅｕｒｏｌ，２００５，７ （２）：２４７—２５９．
［１０］Ｐｅｔｅｒｓ ＣＮ，Ｐｏｈｌｍａｎｎ－Ｅｄｅｎ Ｂ Ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ｖａｌｐｒｏａｔｅ ａｓ锄ｉｎｎｏ－ ｖａｔｉｖｅ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ｓｅｉｚｕｒｅ ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ｓｉｔｕａｔｉｏｎｓ ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｓｔａｔｕｓ ｅｐｉ— ｌｅｐｔｉｃｕｓ－ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｉｎ １０２ ａｄｕｌｔ ｐ＝ｉｅａｔｓＯ］．Ｓｅｉｚｕｒｅ，２００５，１４（３）ｌ