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《Morse跌倒评估量表》的使用
主要内容
一、 Morse跌倒评估量表的解读 二、 跌倒高风险的人群 三、 跌倒的伤害分级定义 四、 患者发生跌倒/坠床时的应急流程 五、 防范跌倒/坠床的管理制度 六、 跌倒/坠床数据收集表填写要求
现况调查存在的问题
护士对跌倒伤害的分级不清楚？ 对高风险评估率及跌倒评估率计算方式不明？ 对高风险的人群及评估时机不清楚？ 对患者跌倒后应急流程不熟？
高（低）血压、严重贫血
评估：通过询问或查体获得信息 高（低）血压、严重贫血（无0分，有15分） 血压标准参考 ： 血压高低评定的标准，与年龄没有关系，已由世界卫生组织（WHO）审定诊
断标准是： 高血压：血压高于160/95mmHg 可疑性高血压：血压介于140/90mmHg (任何一项超过正常值） 正常血压:140/90mmHg 低血压目前还没有统一的国际标准，一般认为血压低于90/60mmHg (任何一
患者遵医嘱行为差，过于自信，高估自己的能力
如何正确评估
护士应在了解患者的病情基础上，通过仔细询问病人 及家属，并结合患者的主诉、病史、治疗、既往史、 化验结果等，进行综合的整体评估
评估的时机： 1、新入院或转入的患者进行首次评估（8小时内），并记
录于护理记录单上 2、高风险的患者每周评估一次，中风险的患者每两周评
该量表有明确的有效性和可靠性 是公认的专为评估住院患者跌倒风险而
设计的标准引用评估工具
Morse跌倒评估量表
1.跌倒史、≥65岁以 上或<8岁、术后、产 后（无0分，有15分）
2.高（低）血压、严 重贫血（无0分，有15 分）
3.使用行走辅助用具： 不/卧床休息/护士协 助（0分）；拐杖/手 杖/助行器（15分）； 扶住墙/家具或其他物 品行走（30分）
使用行走辅助用具
1. 使用行走辅助用具：不/卧床休息/护士协助（0分） ➢ 患者活动自如，步态自然，不需要使用行走辅助用具 ➢ 患者卧床休息，由护士协助翻身及床上活动等 2. 使用行走辅助用具：拐杖/手杖/助行器（15分） ➢ 患者入院时带入行走辅助用具 ➢ 患者在家中使用拐杖等辅助用
具，只是未带入医院 ➢ 护士观察，患者有活动及平衡
步态ห้องสมุดไป่ตู้
步态：正常/卧床不能移动（0分）
步态正常，自然，肢体协调 患者卧床休息，移动依赖车床或轮椅 步态：步态虚弱/乏力（10分） 因疾病（贫血、营养不良、放化疗、手术后等或长期卧床 等原因导致体质虚弱、头晕乏力及双下肢乏力 步态虚弱是指可自行站立，但行走时呈小步态或弯腰，或 拖着脚行走的情况 步态：肢体功能障碍、残疾或视力损伤（20分） 患者因神经功能损伤或骨关节疾病等原因造成的一侧或双 侧肢体运动感觉功能下降或残疾（包含视力、听力障碍等） 患者借助物体勉强站立，站立后低头，眼睛看地板，下肢 擅抖，难以移步
常用跌倒评估量表
托马斯跌倒风险评估量表 约翰霍普金斯跌倒风险评估量表 Morse跌倒危险因素评估量表 中文版Hendrich跌倒风险评估表
注：目前我院使用的评估量表是 Morse跌倒危险因素评估量表
Morse跌倒评估量表
Morse跌倒评估量表（Morse Fall Sale， MFS）由美国宾西法尼亚大学Janice Morse教授于1989年研制
能力的缺失，需要使用 助行器 3.使用行走辅助用具：扶住墙/家具
或其他物品行走（30分） ➢ 指患者在行走及活动困难，需扶墙
面或扶桌、床、椅、 柜子等行走 ➢ 患者需在护理人员或家人的搀扶下进行行走
使用麻醉、精神类药
使用镇静、降压、利尿、降糖、止痛散瞳剂及抗癫痫 药等（无0分，有20分）
镇静药：可致嗜睡、晕眩、精神错乱、认知障碍、运动 失调、延缓反应时间
估一次 3、患者病情发生变化时/发生跌倒后及时再评估、并记录
、追踪跌倒的情况
评估表填写指引
责任护士对新入院及转入患者进行首次跌倒风险评估
确定为高危患者或非高危患者后，护士对患者或家属进行跌倒防 范措施指引并签字，将评估结果记录于护理记录单上高度危险患 者每周评一次，中度危险患者每两周评一次
降压药：可致低血压、直立性低血压、减少脑部血流灌 注，使肌肉无力、晕眩
利尿药：增加患者如厕的频率，造成低血压、电解质紊 乱。
使用麻醉、精神类药
使用镇静、降压、利尿、降糖、止痛散瞳剂及抗癫痫药等（无0分，有20 分） 降糖药：可致低血糖症状、晕眩 止痛药：降低警觉性，影响认知功能、有镇静作用，可致 肌肉 松弛、 晕眩 抗癫痫药：有镇静作用，可致嗜睡、晕眩、运动失调 麻醉药：有镇静作用，可致肌肉松驰、血压降低、可逆性的意识丧失
跌倒史
跌倒史、≥65岁以上或<8岁、术后、产后（无0分，有15分 ）
跌倒史追溯期：近三个月内 跌倒评估：主要通过询问的方式获取信息
在评估过程中仍需要注意，如向患者询问 跌倒史时，患者不愿说出自己跌倒过，或 有不服老的心理，以及有的因记忆力下降 已忘记时，应询问与患者长期生活在一起 的家属或照顾者
Morse跌倒评估量表
4.使用镇静、降压、利尿、 降糖、止痛散瞳剂及抗癫 痫药等（无0分，有20分）
5.步态、视力：正常/卧床 不能移动（0分）步态虚弱 /乏力（10分）；肢体功能 障碍、残疾或视力损伤 （20分）
6.认知状态：量力而行（0 分）；高估自已能力/忘记 自己受限制（15分）
如何正确 评估？
项低于正常值）
严重贫血：造成贫血的原因主要有红细胞过度破坏，造血不良和失血。
重度：血红蛋白60克/升～31克/升，休息时已感心慌气短。
极度：血红蛋白<30克/升，常合并贫血性心脏病。
使用行走辅助用具
主要通过观察或询问患者在行走或转移时，是 否需要辅助用具，评估患者的活动能力和平衡 能力，从此来判断患者是否有跌倒的风险
认知状态
认知状态评估：是通过与患者交流沟通，了解患者的
认知能力及依从性，是否能正确判断跌倒的风险，从而使自 己主动提高防跌倒意识
认知状态：量力而行（0分）
患者神志清楚，遵医嘱行为好，重视跌倒风险，量力 而 行
认知状态：高估自已能力/忘记自己受限制（15分）
患者意识障碍、躁动、沟通障碍、认知障碍（记忆力、 判断力下降）
主要内容
一、 Morse跌倒评估量表的解读 二、 跌倒高风险的人群 三、 跌倒的伤害分级定义 四、 患者发生跌倒/坠床时的应急流程 五、 防范跌倒/坠床的管理制度 六、 跌倒/坠床数据收集表填写要求
现况调查存在的问题
护士对跌倒伤害的分级不清楚？ 对高风险评估率及跌倒评估率计算方式不明？ 对高风险的人群及评估时机不清楚？ 对患者跌倒后应急流程不熟？
高（低）血压、严重贫血
评估：通过询问或查体获得信息 高（低）血压、严重贫血（无0分，有15分） 血压标准参考 ： 血压高低评定的标准，与年龄没有关系，已由世界卫生组织（WHO）审定诊
断标准是： 高血压：血压高于160/95mmHg 可疑性高血压：血压介于140/90mmHg (任何一项超过正常值） 正常血压:140/90mmHg 低血压目前还没有统一的国际标准，一般认为血压低于90/60mmHg (任何一
患者遵医嘱行为差，过于自信，高估自己的能力
如何正确评估
护士应在了解患者的病情基础上，通过仔细询问病人 及家属，并结合患者的主诉、病史、治疗、既往史、 化验结果等，进行综合的整体评估
评估的时机： 1、新入院或转入的患者进行首次评估（8小时内），并记
录于护理记录单上 2、高风险的患者每周评估一次，中风险的患者每两周评
该量表有明确的有效性和可靠性 是公认的专为评估住院患者跌倒风险而
设计的标准引用评估工具
Morse跌倒评估量表
1.跌倒史、≥65岁以 上或<8岁、术后、产 后（无0分，有15分）
2.高（低）血压、严 重贫血（无0分，有15 分）
3.使用行走辅助用具： 不/卧床休息/护士协 助（0分）；拐杖/手 杖/助行器（15分）； 扶住墙/家具或其他物 品行走（30分）
使用行走辅助用具
1. 使用行走辅助用具：不/卧床休息/护士协助（0分） ➢ 患者活动自如，步态自然，不需要使用行走辅助用具 ➢ 患者卧床休息，由护士协助翻身及床上活动等 2. 使用行走辅助用具：拐杖/手杖/助行器（15分） ➢ 患者入院时带入行走辅助用具 ➢ 患者在家中使用拐杖等辅助用
具，只是未带入医院 ➢ 护士观察，患者有活动及平衡
步态ห้องสมุดไป่ตู้
步态：正常/卧床不能移动（0分）
步态正常，自然，肢体协调 患者卧床休息，移动依赖车床或轮椅 步态：步态虚弱/乏力（10分） 因疾病（贫血、营养不良、放化疗、手术后等或长期卧床 等原因导致体质虚弱、头晕乏力及双下肢乏力 步态虚弱是指可自行站立，但行走时呈小步态或弯腰，或 拖着脚行走的情况 步态：肢体功能障碍、残疾或视力损伤（20分） 患者因神经功能损伤或骨关节疾病等原因造成的一侧或双 侧肢体运动感觉功能下降或残疾（包含视力、听力障碍等） 患者借助物体勉强站立，站立后低头，眼睛看地板，下肢 擅抖，难以移步
常用跌倒评估量表
托马斯跌倒风险评估量表 约翰霍普金斯跌倒风险评估量表 Morse跌倒危险因素评估量表 中文版Hendrich跌倒风险评估表
注：目前我院使用的评估量表是 Morse跌倒危险因素评估量表
Morse跌倒评估量表
Morse跌倒评估量表（Morse Fall Sale， MFS）由美国宾西法尼亚大学Janice Morse教授于1989年研制
能力的缺失，需要使用 助行器 3.使用行走辅助用具：扶住墙/家具
或其他物品行走（30分） ➢ 指患者在行走及活动困难，需扶墙
面或扶桌、床、椅、 柜子等行走 ➢ 患者需在护理人员或家人的搀扶下进行行走
使用麻醉、精神类药
使用镇静、降压、利尿、降糖、止痛散瞳剂及抗癫痫 药等（无0分，有20分）
镇静药：可致嗜睡、晕眩、精神错乱、认知障碍、运动 失调、延缓反应时间
估一次 3、患者病情发生变化时/发生跌倒后及时再评估、并记录
、追踪跌倒的情况
评估表填写指引
责任护士对新入院及转入患者进行首次跌倒风险评估
确定为高危患者或非高危患者后，护士对患者或家属进行跌倒防 范措施指引并签字，将评估结果记录于护理记录单上高度危险患 者每周评一次，中度危险患者每两周评一次
降压药：可致低血压、直立性低血压、减少脑部血流灌 注，使肌肉无力、晕眩
利尿药：增加患者如厕的频率，造成低血压、电解质紊 乱。
使用麻醉、精神类药
使用镇静、降压、利尿、降糖、止痛散瞳剂及抗癫痫药等（无0分，有20 分） 降糖药：可致低血糖症状、晕眩 止痛药：降低警觉性，影响认知功能、有镇静作用，可致 肌肉 松弛、 晕眩 抗癫痫药：有镇静作用，可致嗜睡、晕眩、运动失调 麻醉药：有镇静作用，可致肌肉松驰、血压降低、可逆性的意识丧失
跌倒史
跌倒史、≥65岁以上或<8岁、术后、产后（无0分，有15分 ）
跌倒史追溯期：近三个月内 跌倒评估：主要通过询问的方式获取信息
在评估过程中仍需要注意，如向患者询问 跌倒史时，患者不愿说出自己跌倒过，或 有不服老的心理，以及有的因记忆力下降 已忘记时，应询问与患者长期生活在一起 的家属或照顾者
Morse跌倒评估量表
4.使用镇静、降压、利尿、 降糖、止痛散瞳剂及抗癫 痫药等（无0分，有20分）
5.步态、视力：正常/卧床 不能移动（0分）步态虚弱 /乏力（10分）；肢体功能 障碍、残疾或视力损伤 （20分）
6.认知状态：量力而行（0 分）；高估自已能力/忘记 自己受限制（15分）
如何正确 评估？
项低于正常值）
严重贫血：造成贫血的原因主要有红细胞过度破坏，造血不良和失血。
重度：血红蛋白60克/升～31克/升，休息时已感心慌气短。
极度：血红蛋白<30克/升，常合并贫血性心脏病。
使用行走辅助用具
主要通过观察或询问患者在行走或转移时，是 否需要辅助用具，评估患者的活动能力和平衡 能力，从此来判断患者是否有跌倒的风险
认知状态
认知状态评估：是通过与患者交流沟通，了解患者的
认知能力及依从性，是否能正确判断跌倒的风险，从而使自 己主动提高防跌倒意识
认知状态：量力而行（0分）
患者神志清楚，遵医嘱行为好，重视跌倒风险，量力 而 行
认知状态：高估自已能力/忘记自己受限制（15分）
患者意识障碍、躁动、沟通障碍、认知障碍（记忆力、 判断力下降）