蛋白尿的临床诊断思路

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选择性蛋白尿：肾小球病变较轻时，只有中 小分子量的蛋白质（以白蛋白为主，并有少 量的小分子蛋白）从尿中排出，而大分子量 蛋白质(如IgA,IgG等)排出较少，此种蛋白 尿称为选择性蛋白尿，半定量多在+++～ ++++，典型病种是肾病综合征。
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Ⅵ.蛋白尿定量及病因的确定
肾小管性尿蛋白的定量通常小于2.0g/d，尿蛋
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体位性蛋白尿
一般小于＜1g/24h，可作夜间卧床后晨起前的尿 液和站立行动４～６h后尿液的蛋白定性检查作 比较，连续测定３天，如前者尿蛋白为阴性，而 后者为阳性，则可确定为体位性蛋白尿；又称为 胡桃夹现象，多见于瘦长体型的儿童及青少年。 系由于左肠系膜上动脉和腹主动脉的夹角在直立 位时压迫左肾静脉，使左肾静脉压力增高所致。
见于肾小管间质病变、肾盂肾炎、先天性肾小管病、
低钾肾病等。 此类蛋白尿的特点为尿蛋白总量通常较少，一般＜ 1g/d；且仅含少量白蛋白，并以低分子量的溶菌酶、 β2-微球蛋白、轻链蛋白、维生素A结合蛋白等为主。
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溢出性蛋白尿（overflow proteinuria）
是由于血循环中某些较低分子量（＜6～7万）的
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Ⅰ.分辨真性与假性蛋白尿
假性蛋白尿常见于：
混入精液或前列腺液、血液、脓液、炎症或肿瘤分
泌物以及月经血、白带等，常规尿蛋白定性检查均 可呈阳性反应，尿沉渣中可见多量红、白细胞和扁 平上皮细胞无管型，将尿离心沉淀或过滤后，蛋白 定性检查会明显减少甚至转为阴性。
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尿液长时间放置或冷却后，可析出盐类结晶，
蛋白质异常增多，经肾小球滤出，并超过肾小管 再吸收能力而出现蛋白尿，此类蛋白尿早期并无 肾本身病变。 见于多发性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、 严重挤压伤的肌红蛋白尿、骨髓瘤及单核细胞白 血病时的溶菌酶尿等。 此类蛋白尿的特点：①是有引起异常血浆蛋白血 症的原发病；②是尿蛋白定性分析可检出特殊蛋 白质；③是早期肾小球功能正常。
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2.病理性蛋白尿
指各种原发性或继发性肾脏疾病及遗传性疾病所 致的蛋白尿，特点是尿蛋白持续不消退，或伴有 血尿、浮肿、高血压等表现；也可呈单纯性蛋白 尿，无任何临床症状或体征。
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肾小球性蛋白尿（glomerular proteinuria）
是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高所致。
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急进性肾小球肾炎 起病急 少尿甚至无尿、血尿明显 出现蛋白尿，量不大 血压升高 常迅速发生和发展贫血和低蛋白血症，肾功 能迅速恶化
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IgA肾病 起病前多有感染，常为上呼吸道感染 临床表现为血尿、蛋白尿、肾综、高血压、 慢性肾衰等 血清IgA增高，补体正常
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临床上往往借助于超声来诊断，其诊断标准 为：仰卧位左肾静脉狭窄前扩张部位近端内 径比狭窄部位内径宽2倍以上，脊柱后伸位 15-20分钟后，其扩张部位内径比狭窄部位 内径宽4倍以上，取两个体位即可诊断。亦 可采用综合指标，即有以上表现以外，再加 上脊柱后伸位15～20分钟后，左肾静脉扩张 近端血流速度≤0.09m/s，肠系膜上动脉与 腹主动脉夹角在9度以内为参考值。
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蛋白尿的临床意义
蛋白尿是肾脏疾病的一个重要指标，认识不同种类
尿蛋白的临床意义，有助于我们对肾脏病进行初步 的评估。 在某些肾脏病早期，尿常规测定常为阴性，尿中蛋 白质含量实际已有微量的增加。检测相关指标对肾 脏及肾脏相关疾病的早期诊断具有重要的意义。
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诊断流程
蛋白尿
分辨真性与假性蛋白尿 判断蛋白尿是生理性或病理性 确定蛋白尿的组成 确定蛋白尿的程度 确定尿蛋白的选择性 蛋白尿定量及病因的确定 确定产生蛋白尿的疾病 肾性蛋白尿的鉴别诊断
是临床最多见的类型,见于多种原发或继发性肾小
球肾炎。 是由于缺血、中毒、免疫病理损伤破坏了滤过膜的 完整性；或由于滤过膜电荷屏障作用减弱而致。此 类蛋白尿的特点一是蛋白量常较大，排出范围1～ 30g/d；二是其成分以白蛋白为主，或是以白蛋白 及比其分子量更大的蛋白为主。
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肾小球滤过屏障包 括四部分，肾小球 内皮细胞表面的细 胞衣，也称之为多 糖蛋白复合物；肾 小球毛细血管的有 孔内皮细胞；肾小 球基底膜；足突细 胞的裂孔隔膜。
蛋白尿的临床诊断思路
昌吉州中医院内三科 卞保平
定义
正常人尿液中仅含有微量蛋白尿，大约为每日 排泄尿蛋白仅20-80mg，若尿蛋白定性试验阳性 或尿定量试验超过150mg/24h，称为蛋白尿。
蛋白定性 + ++ +++ 等价于 蛋白量(g/L) 0.5 1.0 3.0
++++
5.0
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正常尿白蛋白
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2007筛查和诊断微量白蛋白尿采用测定即时尿标本的白 蛋白/肌酐比率（ACR） 正常 ： <30ug/mg 微量白蛋白尿：30~299ug/mg 大量白蛋白尿：≧300 ug/mg （2011 AACC/NACB/ADA）糖尿病诊断与管理的实验室检测 指南建议将过去的微量白蛋白尿改为高白蛋白尿(high albuminuria)，大量白蛋白尿改为极高白蛋白尿(very high albuminuria)，且判定标准不变。
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组织性蛋白尿(histuria proteinuria)
正常尿中有一些可溶性的组织分解代谢产
物，含量较少，但当中毒、缺血、炎症或 肿瘤引其组织坏死时，含量可增加。 如肾小球肾炎时尿中排除肾小球基膜抗原， 肿瘤时尿中可查到与中流有关的特异抗原 物质。
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Ⅲ.确定尿蛋白质的组成成分
血浆中的蛋白质：经肾小球滤过和近端肾小管
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糖尿病肾病 多见于中老年人 常见于病程10年以上的糖尿病病人 蛋白尿 特征性眼底改变
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乙肝(HBV)相关性肾炎 多见于儿童及青少年 以蛋白尿或NS为主要临床表现 血清HBV抗原阳性 患肾小球肾炎，并可排除狼疮性肾炎等继发 性肾小球肾炎 肾活检切片中发现HBV抗原
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肾小球滤过膜对水和小分子溶质具有极高的通透性，
蛋白不能通过。 分子体积越大，通透性越小；分子携带阳离子越多， 通透性越强。 脏层上皮细胞对于维持肾小球屏障功能具有关键性 作用。
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肾小管性蛋白尿（tubular proteinuria）
是由于肾小管对滤出蛋白的回吸收障碍所致。
使尿呈白色混浊，易被误认为蛋白尿，但加热 或加少许醋酸后能使混浊尿转清，以助区别。 （24h尿预先用10ml防腐剂，混匀取20ml） 有些药物如利福平、山道年等从尿中排出时， 可使尿色混浊类似蛋白尿，但蛋白尿定性反应 呈阴性。 淋巴尿：当淋巴尿含蛋白质较少时，不一定呈 乳糜状。
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Ⅱ.判断蛋白尿是生理性或病理性
白定量高于2.0g/d以上时通常有肾小球病变引 起的蛋白尿 当尿蛋白定量大于3.5g/d并伴有低蛋白血症时 称为“肾病综合征”，此种情况的原因也多为 肾小球病变
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Ⅶ.确定产生蛋白尿的疾病
如伴有明显水肿、血浆白蛋白过低、α1和γ球
蛋白降低、α2球蛋白增高，β球蛋白和纤维蛋 白、血清胆固醇、甘油三酯和脂蛋白增高----见于肾病综合征 如伴有水肿、血尿、高血压、管型尿等-----多为急、慢性肾小球肾炎，继发性肾小球疾病， 肾动脉硬化等 如伴有尿路刺激症状，尿沉渣中白细胞增多， 出现脓尿、白细胞管型，尿培养有致病菌---见于肾盂肾炎
真性 蛋白尿
生理性 蛋白尿
病理性 蛋白尿
肾小球 肾小管 溢出性 分泌性 组织性 功能性 体位性 运动后 性 性 蛋白尿 蛋白尿 蛋白尿 蛋白尿 蛋白尿 蛋白尿 蛋白尿 蛋白尿
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1.生理性蛋白尿
功能性蛋白尿
一般为暂时性的，尿蛋白量一般小于＜1g/24h， 蛋白尿以中分子白蛋白为主，发生在剧烈运动后 或发热过程中，过度寒冷、高温作业、精神紧张 等交感神经高度兴奋等状态，原因去除后，蛋白 尿即可消失。
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分泌性蛋白尿（secretary proteinuria）
指肾小管、下尿路分泌的蛋白或其它蛋白质所致
的蛋白尿。 如肾小管受炎症或药物刺激后分泌IgA或大分子 的Tamn-Horsfall蛋白质，其是形成管型尿的基 质，也可能与免疫反应有关，但量不多。 黏蛋白是由于尿路感染所产生的脓、血和分泌物 及前列腺液、精液或混入阴道分泌物所致，含量 一般不多。
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肾小球滤过膜损伤－ >孔径增大；肾小球 毛细血管壁负电荷减 少或消失－> 滤过屏 障失去静电屏障作用 ，血浆蛋白大量进入 包曼囊，超过近端小 管对蛋白的重吸收能 力。
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肾小球性蛋白尿
以白蛋白为主， 占70％以上；β2 微球蛋白正常或 仅轻度增加；滤 过屏障损伤较重 时，大分子量蛋 白如IgG排泄也可 增加。
1.肾小球性蛋白尿
尿蛋白含量一般较多，常在1g/24h以上
常伴血尿、水肿、高血压或肾小球滤过功
能低下等。 伴低蛋白血症和高脂血症
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①原发性肾小球疾病
肾病综合征 大量蛋白尿(≥3.5g/24h) 低蛋白血症（30g/L） 水肿 高脂血症
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急性链球菌感染后肾炎 常见于儿童 咽炎后6-10d 发病 起病急骤，出现肉眼或镜下血尿 伴蛋白尿、红细胞管型尿，尿少、 伴不同程度的氮质血症
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高尿酸血症--见于痛风性肾病或白血病侵及肾
脏 应用抗菌药物、镇痛药或其它化学药品后出现 蛋白尿--虑为药物性肾损害 如年轻肾炎患者伴有耳聋、眼异常和家族病史--考虑为遗传性肾炎
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Ⅷ.肾性蛋白尿的鉴别诊断
一般根据病史、体查及实验室检查等资料，进行 综合分析，可得出初步诊断。