尿道下裂修复术其并发症临床处理论文

尿道下裂修复术及其并发症的临床处理【中图分类号】r695 【文献标识码】a 【文章编号】1672－3783(2012)09－0071－01
【摘要】目的: 评价不同术式一期修复尿道下裂的疗效及其并
发症的处理。

方法: 回顾性分析我院近年来120 例尿道下裂的临床资料, 采用尿道口前移阴茎头成形术、尿道口皮瓣法、带蒂包皮瓣尿道成形法、加盖岛状皮瓣法和改良阴囊纵隔皮瓣法, 总结5 种术式的效果。

结果: 行尿道口前移、阴茎头成形术12 例, 成功率83.3%; 行尿道口皮瓣法6例, 成功率83.3%; 带蒂包皮瓣尿道成形法69例, 成功率84.1%; 加盖岛状皮瓣法30例, 成功率86.7%; 改良阴囊纵隔皮瓣法3例, 成功率66.7%。

结论: 尿道下裂一期修复
术式各具特色, 根据其不同类型及病者具体情况而决定采用不同
术式, 重视术中及术后每一环节的妥善处理, 能有效减少并发症
的发生。

【关键词】尿道下裂; 一期修复; 术式选择
尿道下裂是小儿泌尿系统的常见先天性畸形, 其手术方法繁多, 并发症多, 亦是泌尿外科难题之一。

我们采用尿道口前移阴茎头成形术(magpi ) 、尿道口皮瓣法(m athieu 法) 、带蒂包皮瓣尿道
成形法( duckett 或加用duplay ) 、加盖岛状皮瓣法( onlay ) 和改良阴囊纵隔皮瓣法共5 种手术方法修复尿道下裂120 例, 疗效
满意, 总结报道如下:
1 临床资料
1.1 一般资料
我院自2002年9月至2010年7月共收治120 例尿道下裂患者, 年龄1岁半至20岁, 平均6.5岁; 冠状沟型9例, 阴茎型90例, 阴茎阴囊型16例, 阴囊会阴型5例。

1. 2 手术方法
在选择术式之前, 先考虑患者阴茎有无弯曲畸形或阴茎弯曲矫正后尿道口的位置, 然后根椐这一位置再对尿道下裂进行重新分型, 再选用相应术式, 包括有: (1) 尿道口前移、阴茎头成形术(magpi ): 12例, 主要在尿道口远端纵切横缝, 提起阴茎腹侧冠状沟皮肤纵向褥式缝合加固前移尿道口; (2) 尿道口皮瓣法(mathieu 法) : 6 例, 主要是利用阴茎腹侧包皮发育良好的条件, 采用尿道缺损等长的尿道口基底血管皮瓣尿道成形; (3)带蒂包皮瓣尿道成形法( duckett 或加用duplay ) : 69 例, 主要是利用阴茎皮肤的生理解剖特点, 横裁包皮内板形成带血管蒂岛状皮瓣, 转至阴茎
腹侧代尿道, 重度尿道缺损者, 利用尿道口周围皮肤成形尿管,
完成duplay 尿道成形, 弥补尿道缺损长度的不足; (4) 加盖岛状皮瓣法( onlay 法) : 30 例, 保留有丰富血运尿道板, 避免近端尿道口的环状吻合、易引起尿瘘并发症的缺点; (5) 改良阴囊纵隔皮瓣法3 例, 利用尿道口肉膜与纵隔血管有广泛的交通网支解剖
特点, 术中必要时离断纵隔血管, 皮瓣亦能成活, 有避免牵扯、术后阴茎伸展自如的优点。

2 结果
2. 1 手术效果
手术治愈目的: (1) 彻底矫正阴茎下曲, 使阴茎勃起不受限制;
(2) 尿道口前移至阴茎头部正中, 尿流成线无溅洒或逆流; (3) 生殖器外观对称无赘皮; (4) 能正常性生活。

本组120例成功101例, 成功率84.2%。

随访90例, 时间6个月至5年不等, 患儿排尿成线无溅洒或逆流, 阴茎外观满意。

2.2 并发症
术后出现尿瘘10例,尿道狭窄9例,并发症的发生率为15.8%,
尿瘘者经尿瘘修补术全部治愈;尿道狭窄者经尿道扩张每周1 次,6周后排尿顺畅。

3 讨论
3.1 各术式的选择及优缺点
尿道下裂的手术治疗方法繁多, 据报道从20世纪初至今约有200 多种方法［1］, 既往多采用二期手术, 现基本采用一期成形术。

本组120 例根据尿道下裂分型以及阴茎发育状况等因素共采用5 种术式, 其优缺点如下:(1) 尿道口前移、阴茎头成形术
( magpi) : 适用于冠状沟型、阴茎头型病例, 操作简单, 由于不作尿道成形术, 术中只要未损伤尿道, 术后不发生尿瘘。

本组12 例采用此术式, 成功率为83. 3%, 2 例出现尿道狭窄。

本术式不适于远端尿道海绵体发育差的膜状尿道患儿。

(2) 尿道口皮瓣法( mathieu 法) : 适用于无阴茎下弯畸形的冠状沟型及阴茎体前型病例的尿道下裂修复, 要求患者阴茎头发
育良好, 阴茎腹侧皮下组织充裕, 易于术中游离基底血管皮瓣。

缺点主要是皮瓣血运受基底血管皮瓣长度的限制, 造成尿道缺损长者不适采用; 另外阴茎头小易引起术后尿道口狭窄, 本组6 例患儿采用此术式, 术后出现1 例尿道口狭窄并发症就是此原因。

(3)带蒂包皮瓣尿道成形法: 包括duckett横行岛状皮瓣法和dupla y, 适用于阴茎型、阴茎阴囊型和阴囊会阴型, 该术式设计合理, 充分利用阴茎皮肤的生理解剖特点, 阴茎背浅动静脉深层供应游离带蒂的皮瓣, 具有弹性好, 包皮薄且取材方便,抗尿液刺激能力强, 与尿道口位置邻近等优点。

duckett报道术后并发症为10%～15%［2］ , 本组的并发症为15.9%。

我们的体会是分离带蒂皮瓣时需充分保护阴茎深层动静脉, 即使损伤部分阴茎浅层血管亦不为过, 对尿道缺损较长者, 可利用尿道板有丰富血运供应、容易成活的特点, 在尿道周围作一u 型切口, 做局部的duplay 尿道成形, 弥补带血管蒂包皮长度的不足, duckett + duplay 术式并未增加手术的并发症, 术后阴茎外观满意。

(4) 加盖岛状皮瓣法( onlay 法) : 适用于阴茎型及阴茎根型( 阴茎阴囊型) 。

此法保留有丰富血运的尿道板, 用带蒂岛状皮瓣与其吻合形成新尿道, 避免了近端尿道口的环状吻合, 术后尿痿、尿道狭窄等并发症均小于m athieu 尿道口皮瓣法。

本组30 例尿道下裂术后出现尿痿1 例, 尿道狭窄3 例, 成功率86.7%。

(5) 改良阴囊纵隔皮瓣法: 本术式适用于阴茎型、阴茎阴囊型和阴囊会阴型( 轻度) 患者。

传统的阴囊纵隔皮瓣, 因为纵隔血管
束的牵扯, 术后常见阴茎阴囊角变小, 阴茎伸展受到阴囊牵扯,
针对此缺点, 该术式利用切取阴囊肉膜蒂皮瓣, 遇到有纵隔血管
束牵扯皮瓣, 使皮瓣不能充分向阴茎翻转的情况下,将其离断, 原理是尿道口周围、阴茎根部两侧肉膜与阴囊纵隔血管束在肉膜层形成的血管网有着广泛的交通网支, 丰富的血运共同营养皮瓣［3］ , 术中我们用血管夹阻断纵隔血管束, 见皮瓣血运未受影响足以说
明这一点。

其优点有:具有阴囊纵隔血管束皮瓣的优点,皮瓣具有广泛的交通网支,遇到牵扯皮瓣可离断纵隔血管束, 阴囊肉膜蒂皮瓣尿道成形成活率高; 皮瓣增加肉膜缝合覆盖成形尿道厚度, 能有
效减少尿瘘并发症的发生; ?不受纵隔血管束的牵扯, 阴茎阴囊角正常, 阴茎伸展自如, 合乎生理的要求; 缺点是阴囊阴毛生长,
易形成结石, 引起尿路梗阻。

本组3例采用此法, 出现1例尿道狭窄, 主要由于重建尿道穿越阴茎龟头海绵体部位发生狭窄, 经多
次尿扩后排尿顺畅、治愈, 主张阴茎头隧道应宽松, 外口形成“v”形, 效果较好。

3.2 操作注意事项
(1) 新尿道必须在其周围有着可靠良好的支持结构,来替代尿
道海绵体的缺失, 来防止瘢痕收缩所至的狭窄; (2)尿道成形取材必须具有能耐受尿液的刺激且易成活的粘膜结构, 首先是带血管
蒂的阴茎包皮和阴囊皮肤, 其次才是游离的组织成形尿道; (3)尽量保留具有丰富血运的尿道板, 对阴茎背侧包皮发育欠佳的病例
尤其重要; (4)阴茎背侧皮肤和筋膜需要充分减压, 创缘缝合不需
过密, 有利于皮下渗液引流, 减少感染的机会; (5)常规膀胱造瘘, 暂时尿流改道, 留置剪有侧孔的尿道支架管; (6)重视术后第1 次换药, 由专科医师细致熟练操作。

3.3 并发症的预防
本组术后发生的并发症包括尿瘘及尿道狭窄, 其中尿瘘最为常见, 尿道下裂合并阴茎下弯畸形者尤其如此, 重视其发生因素,
积极预防和处理是取得治疗成功的关键。

(1) 尿瘘:其发生部位多数是重建尿道及原尿道口的接口部位, 再是冠状沟和覆盖创面皮
瓣缝合缘与尿道缝合缘重叠位置, 尿道出现感染等因素, 因此我
们主张尿道成形时需遵循皮缘内翻缝合原则, 边缘的上皮组织甚
至可以去除, 覆盖阴茎腹侧创面皮瓣越厚越好; 留置剪有侧孔的
尿道支架管术后用0.25%氯霉素眼药水冲洗, 保持膀胱造痿引流的通畅和重视第1次换药等是减少尿道感染导致尿痿的重要环节。

(2)尿道狭窄: 往往在原尿道外口吻合处及重建尿道穿越龟头海绵体
部位。

预防主要是尿道吻合需作三角形的嵌合瓣, 避免环形挛缩, 阴茎头端隧道应宽松, 外口形成“v”形, 对重建尿道不应过宽、过长, 避免取有毛发生长的组织材料。

总而言之, 尿道下裂术式繁多, 各具优势, 术式的选择需综合考虑多种因素; 在具体的操作
中应掌握要点, 细致熟练, 妥善处理术中及术后每一环节, 可有
效减少并发症的发生, 疗效达到合乎生理的要求。

参考文献
［1］金能成,方文杰,江鉴平,金瑶然;包皮岛状皮瓣尿道下裂
成形术［j］;安徽医学;2004年04期
［2］乙从亮;杨登伦;任春凯;;转移包皮皮瓣一期尿道成形术治疗尿道下裂［j］;安徽医学;2008年03期
［3］陈志洁,杨凯,裴有恩;带蒂阴囊中隔皮管一期修复尿道下裂24例［j］蚌埠医学院学报;2003年01期。