大面积皮肤撕脱伤

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➢ 创面闭合的方法 大面积皮肤撕脱伤，彻 底清创后，必然造成大面积的皮肤缺损， 除创面周边残留皮肤血运良好可以缝合外， 多不能直接缝合，可采用下列方法闭合创 面。
(1)将撕脱皮肤经过处理后再植回原处：如撕 脱的皮肤血运虽已丧失，但皮肤本身无明显的碾 挫损伤。可将撕脱皮肤整块切取下来，反放在鼓 式取皮机上，切去皮下脂肪，做成大张断层皮片， 成为游离皮植回原处，并将皮片上戳多个小孔， 以利引流，不致术后皮下积血、积液，影响愈合。 在将切取的皮肤植回原处前先用1‰新洁尔灭浸 泡10min，再用庆大霉素生理盐水(500ml生理 盐水内加庆大霉素16万U)清洗。植皮后肢体稍 加压包扎，1周后看伤口植 皮愈合情况。术后用 石膏托制动。此方法的优点是不需再另外取皮， 可减少患者的手术负担，有较大的实用价值，而 且愈合后功能良好。
分型分期
3.潜行剥脱伤 临床特点是皮肤伤口很小， 或完全没有伤口(闭合性)，皮肤外表仍保持完 整，但皮肤自皮下与深肌膜之间有广泛潜行剥 脱分离，有时可使整个肢体一圈都完全剥脱分 离(图2～图5)。这种潜行剥脱的皮肤，如范围 广泛，皮肤活力可因皮下血管广泛断裂血运多 受到影响，不加处理或处理不当，损伤区皮肤 也可逐渐发生坏死。另外，闭合性潜行剥脱伤， 由于皮肤表面仍保持完整，常易被忽略，造成 漏诊延误治疗。
分型分期
2.套状撕脱伤 皮肤连带皮下组织自损伤肢 体近端向远端呈“脱袖套”样撕脱，深部组织多 有损伤。此种套状撕脱之皮肤受到严重挤压、碾 搓，与深层组织完全分离。撕脱的层次，在前臂、 腕部、手指及手背部多在深筋膜以上分离。有时 也常可造成肌腱腱膜的撕破而致肌腱裸露。在手 掌部，由于皮下结构紧密，有坚韧的掌腱膜保护， 且存在纵行纤维束与掌深筋膜紧密相连，故有时 掌部皮肤可免于撕脱。但暴力巨大时，手掌皮肤 常从掌腱膜的浅层被撕脱，而不致损伤下方的血 管神经束。而在更严重的撕脱时，则也可连掌腱 膜全部撕脱，从而造成腱膜下的血管神经束的撕 裂。
病因
手及上肢皮肤撕脱伤多发生于工人操作 机器不慎，手指或全手乃至上肢被卷入 滚轴机中碾压撕脱所致
下肢的大面积皮肤撕脱伤绝大多数都是 车轮碾轧损伤，如交通事故中的汽车轮 碾压伤、采矿工人被有轨车碾压伤等。
病理
皮肤本身因受压轧、碾搓及抽拉等综 合因素的作用，使其严重挫伤与撕裂，供 应皮肤的血管亦有广泛的挫伤和断裂。四 肢皮肤的血液供应来自直接皮动脉或肌皮 动脉，二者均起源于深动脉干穿过深筋膜 至浅筋膜进入其网状层，撕脱伤严重破坏 了皮肤赖以生存的肌皮动脉或直接皮动脉。 有时虽然有较宽的蒂部与正常组织相连， 甚至暂时尚有血运，但随着时间的推移， 亦常继发血栓形成及坏死。
(2)大片中厚游离植皮：也是一种常用 的方法，若撕脱的皮肤已有明显的碾挫伤 不能利用时，可另外取皮游离移植于创面。 此法对任何大小创面，除有骨、肌腱、神 经、血管等组织裸露部分，一般创面均可 适用
(3)转移皮瓣：清创后大部分创面都可 用游离植皮覆盖。对有骨、肌腱等组织外 露部分，不能用游离植皮，可采用转移皮 瓣修复创面。很多病例因创面过大，周围 无条件做局部皮瓣转移，可将外露的骨、 肌腱等组织用周围的软组织或肌瓣转移覆 盖，然后再做游离植皮。如用腓肠肌或比 目鱼肌移位覆盖胫骨或腘窝部血管神经等， 都可取得良好的效果。也可行远位皮瓣带 蒂或岛状移植。例如上臂部缺损可用侧胸 部皮瓣，伴有肌肉组织缺损可用背阔肌皮 瓣修复，前臂部可选用腹部皮瓣，范围广 泛时，还可使用联合皮瓣修复。
治疗
➢ 清创术 要做好清创术，除强调用大量自来水、 肥皂水、生理盐水等冲洗外，应特别强调彻底去 除一切污染异物，彻底切除一切丧失活力的组织， 并用1‰新洁尔灭或双氧水浸泡创面10min，把污 染的伤口转变为洁净的新鲜伤口。一定要使切除 皮肤的边缘有新鲜出血为止。特别是巨大的逆行 撕脱皮肤和套状撕脱的皮肤，不管当时临床印象 如何，也不可直接缝回原处，将其切除另行植皮 是比较安全可靠的，否则尽管当时似乎血运尚可， 缝合后终因静脉回流不能重建而造成瘀血坏死。 此外，对受皮区创面亦必须清除一切挫伤失活组 织，决不可姑息，并仔细止血，为一期植皮闭合 创面奠定良好的基础。
大面积皮肤撕脱伤
大面积皮肤撕脱伤并不少见，且常合并
有肌肉、肌腱、神经、血管、骨与关节等深 部组织损伤，是现代创伤外科经常遇到的复 杂损伤之一。这种损伤治疗效果的优劣，取 决于早期局部处理的好坏。若处理不当，常 可使皮肤坏死，创面感染，加重损伤的程度， 并增加晚期修复的困难，影响功能的恢复。 严重感染还可导致毒血症、败血症，危及患 者的生命。反之，如早期处理得当，则上述 情况不但可以避免，而且可使损伤部位的外 形与功能得到最大的保留和恢复。因此，努 力做好大面积皮肤撕脱伤的处理，是创伤外 科中一个重要的课题。
诊断
皮肤撕脱伤的诊断根据肢体损伤 的原因及临床检查，诊断一般不难。 只是闭合性潜行剥脱伤由于皮肤表 面有时仍保持完整，常易被忽略， 需注意防止漏诊。
分型分期
1.片状撕脱伤 常见的下肢被汽车碾轧 损伤多为此型，其特点为大面积的皮肤连 带皮下组织自深肌膜上呈大片状撕脱，肌 肉、肌腱等深部组织可保持完整，或合并 有不同程度碾挫伤，有时合并有骨折。这 种撕脱皮肤正常的供应皮肤的营养血管， 多有广泛断裂，损伤区皮肤活力多因血运 障碍而丧失，因此如将皮肤直接原位缝合， 往往因血运丧失而逐渐坏死，导致早期治 疗失败。