VTE的病理基础和发病率
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第十二届骨科护理与技术新进展 暨静脉血栓预防与护理专题研讨班
2012年12月4日 中国 上海长征医院骨科医院
VTE的病理基础、发病率及防治
曲乐丰
qulefeng@
第二军医大学附属长征医院血管外科
Department of Vascular and Endovascular Surgery,
Dept. of Vascular & Endovascular Surgery, Changzheng Hospital the Second Military Medical University, Shanghai, P.R.China
– 体重指数35 kg/m2或更高
– 曾患VTE
第二军医大学附属长征医院血管外科
第二军医大学附属长征医院血管外科
静脉血栓后果：下肢淤血
急性期
肿胀 疼痛
慢性期
肿胀 静脉曲张 皮肤改变 溃疡
Dept. of Vascular & Endovascular Surgery, Changzheng Hospital the Second Military Medical University, Shanghai, P.R.China
Dept. of Vascular & Endovascular Surgery, Changzheng Hospital the Second Military Medical University, Shanghai, P.R.China
生存率
PTS
24.5% 29.6% 29.8% 79.9% 73.5% 69.3%
第二军医大学附属长征医院血管外科
深静脉血栓分型
中央型
周围型
混合型
全肢型
Dept. of Vascular & Endovascular Surgery, Changzheng Hospital the Second Military Medical University, Shanghai, P.R.China
第二军医大学附属长征医院血管外科
VTE病理
血栓分类：1.红血栓
2.白血栓 3.混合血栓
红血栓
Dept. of Vascular & Endovascular Surgery, Changzheng Hospital the Second Military Medical University, Shanghai, P.R.China
NCCN-2011
治疗相关因素
-----NCCN 2011
治疗相关性风险因素
• 如果可调整的风险因素
– 吸烟、烟草 – 肥胖 – 活动水平/运动量
大型手术 中心静脉插管/静脉插管 化疗，特别是使用：
贝伐单抗
沙利度胺/来那度胺加高剂量地塞米 松
• 多发性骨髓瘤因素
– M蛋白>1.6 g/dL – 进展性 – 高粘状态
第二军医大学附属长征医院血管外科
静脉血栓形成的常见部位
小腿腓肠肌是DVT形成的最常见部位
如无预防,发生率约30-60%
腘静脉或股静脉发生率约10-20% 静脉管径越大所形成的栓子也越大
Dept. of Vascular & Endovascular Surgery, Changzheng Hospital the Second Military Medical University, Shanghai, P.R.China
第二军医大学附属长征医院血管外科
首发症状性DVT的远期预后差
累计发生率 复发DVT
2年 5年 8年
PTS：血栓后综合征
在528例连续的首次发生的、症状性、静脉造影确诊的DVT患者中进行的前瞻性、队列的随访研究， 这些患者最初用注射用抗凝药物进行治疗，随后服用口服抗凝药物至少3个月。在第3个月和6个月进 行随访评估，然后每6个月评估一次，直至第8年。
肿瘤相关因素
一般性患者风险因素
-----NCCN 2011
肿瘤进展期 晚期癌症 风险更高的癌症类型：
膀胱癌; 脑瘤; 妇癌; 肺癌; 淋巴瘤; 骨髓增殖 性疾病; 胰腺癌; 胃癌; 肾肿瘤;转移性肿瘤
• 如果联合以下风险因素，门 诊化疗高风险患者
– 活动性癌症伴VTE高发率：胃癌、胰腺癌、肺 癌、淋巴瘤、妇科癌症、膀胱癌和睾丸癌
静脉血栓形成（VTE）
血液非正常地在深静脉内凝结 急性非化脓性炎症 继发性血管腔内血栓形成 主要累及四肢浅表静脉或下肢深静脉
Dept. of Vascular & Endovascular Surgery, Changzheng Hospital the Second Military Medical University, Shanghai, P.R.China
Changzheng Hospital, affiliated to the Second Military Medical University
We Care About Life
Dept. of Vascular & Endovascular Surgery, Changzheng Hospital the Second Military Medical University, Shanghai, P.R.China
17.2% 24.3% 29.7%
第二军医大学附属长征医院血管外科 1 Prandoni P, et al. Haematologica. 1997;82:423-28.
首发症状性DVT后VTE的复发风险高
35 30
累积发生率（%）
30.3 24.6 17.5 8.6 4.9
25 20 15 10 5 0
第二军医大学附属长征医院血管外科
静脉血栓（VTE）发病率
年发病率0.8/1000 所有住院病人发病率为25%
所有DVT病人中，有1/3会发生肺
栓塞 男女性别比率为1.2:1
Dept. of Vascular & Endovascular Surgery, Changzheng Hospital the Second Military Medical University, Shanghai, P.R.China
VTE病因
病因
管壁· 受损
血栓 形成
•制动 •术后 •产后 •中风 •肿瘤
Virchow
•外伤 •缺氧 •炎症 •ZHO •肿瘤 •高龄 •肥胖 血液· 高凝 •高脂 •高糖 •吸烟 •脱水 •肿瘤 •药物
血流· 减缓
Dept. of Vascular & Endovascular Surgery, Changzheng Hospital the Second Military Medical University, Shanghai, P.R.China
Dept. of Vascular & Endovascular Surgery, Changzheng Hospital the Second Military Medical University, Shanghai, P.R.China
第二军医大学附属长征医院血管外科
静脉血栓形成 (VTE)
外源性雌激素复合物
激素替代治疗（HRT） 避孕药 他莫昔芬/雷洛昔芬
己烯雌酚
Dept. of Vascular & Endovascular Surgery, Changzheng Hospital the Second Military Medical University, Shanghai, P.R.China
年
第二军医大学附属长征医院血管外科 2 Prandoni et al. Ann Intern Med. 1996;125:1-7.
肺动脉栓塞（PE）——沉寂杀手
2006年北京大学医学教授熊卓为 2009年11月比利时亚历山大亲王 2009年2月波兰著名前奥运会女子链 球冠军索科利莫维斯卡26岁 2009年8月 韩国前总统金大中 2010年2月我国优秀的八一女 蓝队员王凡 25岁
3个月 6个月 2年
5年
8年
在一所意大利大学血栓门诊进行的前瞻性的队列研究，纳入355例1986年1月至1991 年12月发生首次症状性DVT的患者
Dept. of Vascular & Endovascular Surgery, Changzheng Hospital the Second Military Medical University, Shanghai, P.R.China
手术 制动 失代偿的充血性心衰 近期心肌梗塞 中风合并瘫痪
疾病
心肌梗塞 肥厚性心肌病 肾病综合征
第二军医大学附属长征医院血管外科
Dept. of Vascular & Endovascular Surgery, Changzheng Hospital the Second Military Medical University, Shanghai, P.R.China
第二军医大学附属长征医院血管外科
NCCN-2011
深静脉血栓（DVT）
较为常见
Dept. of Vascular & Endovascular Surgery, Changzheng Hospital the Second Military Medical University, Shanghai, P.R.China
– 化疗前血小板计数>300×109/L
– 化疗前WBC>10×109/L – 血红蛋白<10 g/dL – 使用促红细胞生成素（EpO）
局部大面积淋巴结病变伴外部血管压迫 家族性和/或获得性高凝状态(包括妊娠) 内科合并症：感染、肾病、肺病、充血性 心力衰竭、动脉血栓栓塞症 体力状态差 高龄
第二军医大学附属长征医院血管外科
住院患者VTE发病率极高
40 325 20 15
10
5 0
VTE PE
9.4%
致死性PE
VTE＝静脉血栓栓塞性疾病 PE＝肺动脉栓塞
Dept. of Vascular & Endovascular Surgery, Changzheng Hospital the Second Military Medical University, Shanghai, P.R.China
白血栓
混合血栓
第二军医大学附属长征医院血管外科
VTE危险因素
身体活动减少合并创伤、手术和其他严重的疾病血栓栓塞病史、心输出 量减少、肿瘤、心脏病、肥胖、口服避孕药和妊娠、久座等 凝血机制异常：抗凝血酶缺乏、蛋白C和蛋白S缺乏、血小板减少症和纤 溶酶原激活抑制物增加 医源性上腔静脉留置插管、放置起博器
第二军医大学附属长征医院血管外科
血管外科临床诊治范畴
Dept. of Vascular & Endovascular Surgery, Changzheng Hospital the Second Military Medical University, Shanghai, P.R.China
第二军医大学附属长征医院血管外科
Dept. of Vascular & Endovascular Surgery, Changzheng Hospital the Second Military Medical University, Shanghai, P.R.China
第二军医大学附属长征医院血管外科
VTE有关的临床因素
Hirsh and Hoak. Circulation. 1996;93:2212-2245. Turkstra et al. Thromb Haemost.1997;78:489-496. 第二军医大学附属长征医院血管外科 Meignan et al. Arch Intern Med. 2000;160:159-164.
年龄 : 促使静脉回流的肌肉泵 作用缺乏 以前有静脉血栓病史 静脉功能不足，静脉曲张 充血性心衰
患者
慢性呼吸衰竭
肥胖
年龄: 血液流变学和凝 血系统的改变
癌症
血流淤滞
DVT 的 危险性
血管内皮破坏
手术 感染
炎症 感染 脱水
高凝状态
远端DVT
无症状
近端DVT
有症状
7%
无症状
肺栓塞
70%
有症状
致死性肺栓塞
无症状病例占75%
Dept. of Vascular & Endovascular Surgery, Changzheng Hospital the Second Military Medical University, Shanghai, P.R.China
2012年12月4日 中国 上海长征医院骨科医院
VTE的病理基础、发病率及防治
曲乐丰
qulefeng@
第二军医大学附属长征医院血管外科
Department of Vascular and Endovascular Surgery,
Dept. of Vascular & Endovascular Surgery, Changzheng Hospital the Second Military Medical University, Shanghai, P.R.China
– 体重指数35 kg/m2或更高
– 曾患VTE
第二军医大学附属长征医院血管外科
第二军医大学附属长征医院血管外科
静脉血栓后果：下肢淤血
急性期
肿胀 疼痛
慢性期
肿胀 静脉曲张 皮肤改变 溃疡
Dept. of Vascular & Endovascular Surgery, Changzheng Hospital the Second Military Medical University, Shanghai, P.R.China
Dept. of Vascular & Endovascular Surgery, Changzheng Hospital the Second Military Medical University, Shanghai, P.R.China
生存率
PTS
24.5% 29.6% 29.8% 79.9% 73.5% 69.3%
第二军医大学附属长征医院血管外科
深静脉血栓分型
中央型
周围型
混合型
全肢型
Dept. of Vascular & Endovascular Surgery, Changzheng Hospital the Second Military Medical University, Shanghai, P.R.China
第二军医大学附属长征医院血管外科
VTE病理
血栓分类：1.红血栓
2.白血栓 3.混合血栓
红血栓
Dept. of Vascular & Endovascular Surgery, Changzheng Hospital the Second Military Medical University, Shanghai, P.R.China
NCCN-2011
治疗相关因素
-----NCCN 2011
治疗相关性风险因素
• 如果可调整的风险因素
– 吸烟、烟草 – 肥胖 – 活动水平/运动量
大型手术 中心静脉插管/静脉插管 化疗，特别是使用：
贝伐单抗
沙利度胺/来那度胺加高剂量地塞米 松
• 多发性骨髓瘤因素
– M蛋白>1.6 g/dL – 进展性 – 高粘状态
第二军医大学附属长征医院血管外科
静脉血栓形成的常见部位
小腿腓肠肌是DVT形成的最常见部位
如无预防,发生率约30-60%
腘静脉或股静脉发生率约10-20% 静脉管径越大所形成的栓子也越大
Dept. of Vascular & Endovascular Surgery, Changzheng Hospital the Second Military Medical University, Shanghai, P.R.China
第二军医大学附属长征医院血管外科
首发症状性DVT的远期预后差
累计发生率 复发DVT
2年 5年 8年
PTS：血栓后综合征
在528例连续的首次发生的、症状性、静脉造影确诊的DVT患者中进行的前瞻性、队列的随访研究， 这些患者最初用注射用抗凝药物进行治疗，随后服用口服抗凝药物至少3个月。在第3个月和6个月进 行随访评估，然后每6个月评估一次，直至第8年。
肿瘤相关因素
一般性患者风险因素
-----NCCN 2011
肿瘤进展期 晚期癌症 风险更高的癌症类型：
膀胱癌; 脑瘤; 妇癌; 肺癌; 淋巴瘤; 骨髓增殖 性疾病; 胰腺癌; 胃癌; 肾肿瘤;转移性肿瘤
• 如果联合以下风险因素，门 诊化疗高风险患者
– 活动性癌症伴VTE高发率：胃癌、胰腺癌、肺 癌、淋巴瘤、妇科癌症、膀胱癌和睾丸癌
静脉血栓形成（VTE）
血液非正常地在深静脉内凝结 急性非化脓性炎症 继发性血管腔内血栓形成 主要累及四肢浅表静脉或下肢深静脉
Dept. of Vascular & Endovascular Surgery, Changzheng Hospital the Second Military Medical University, Shanghai, P.R.China
Changzheng Hospital, affiliated to the Second Military Medical University
We Care About Life
Dept. of Vascular & Endovascular Surgery, Changzheng Hospital the Second Military Medical University, Shanghai, P.R.China
17.2% 24.3% 29.7%
第二军医大学附属长征医院血管外科 1 Prandoni P, et al. Haematologica. 1997;82:423-28.
首发症状性DVT后VTE的复发风险高
35 30
累积发生率（%）
30.3 24.6 17.5 8.6 4.9
25 20 15 10 5 0
第二军医大学附属长征医院血管外科
静脉血栓（VTE）发病率
年发病率0.8/1000 所有住院病人发病率为25%
所有DVT病人中，有1/3会发生肺
栓塞 男女性别比率为1.2:1
Dept. of Vascular & Endovascular Surgery, Changzheng Hospital the Second Military Medical University, Shanghai, P.R.China
VTE病因
病因
管壁· 受损
血栓 形成
•制动 •术后 •产后 •中风 •肿瘤
Virchow
•外伤 •缺氧 •炎症 •ZHO •肿瘤 •高龄 •肥胖 血液· 高凝 •高脂 •高糖 •吸烟 •脱水 •肿瘤 •药物
血流· 减缓
Dept. of Vascular & Endovascular Surgery, Changzheng Hospital the Second Military Medical University, Shanghai, P.R.China
Dept. of Vascular & Endovascular Surgery, Changzheng Hospital the Second Military Medical University, Shanghai, P.R.China
第二军医大学附属长征医院血管外科
静脉血栓形成 (VTE)
外源性雌激素复合物
激素替代治疗（HRT） 避孕药 他莫昔芬/雷洛昔芬
己烯雌酚
Dept. of Vascular & Endovascular Surgery, Changzheng Hospital the Second Military Medical University, Shanghai, P.R.China
年
第二军医大学附属长征医院血管外科 2 Prandoni et al. Ann Intern Med. 1996;125:1-7.
肺动脉栓塞（PE）——沉寂杀手
2006年北京大学医学教授熊卓为 2009年11月比利时亚历山大亲王 2009年2月波兰著名前奥运会女子链 球冠军索科利莫维斯卡26岁 2009年8月 韩国前总统金大中 2010年2月我国优秀的八一女 蓝队员王凡 25岁
3个月 6个月 2年
5年
8年
在一所意大利大学血栓门诊进行的前瞻性的队列研究，纳入355例1986年1月至1991 年12月发生首次症状性DVT的患者
Dept. of Vascular & Endovascular Surgery, Changzheng Hospital the Second Military Medical University, Shanghai, P.R.China
手术 制动 失代偿的充血性心衰 近期心肌梗塞 中风合并瘫痪
疾病
心肌梗塞 肥厚性心肌病 肾病综合征
第二军医大学附属长征医院血管外科
Dept. of Vascular & Endovascular Surgery, Changzheng Hospital the Second Military Medical University, Shanghai, P.R.China
第二军医大学附属长征医院血管外科
NCCN-2011
深静脉血栓（DVT）
较为常见
Dept. of Vascular & Endovascular Surgery, Changzheng Hospital the Second Military Medical University, Shanghai, P.R.China
– 化疗前血小板计数>300×109/L
– 化疗前WBC>10×109/L – 血红蛋白<10 g/dL – 使用促红细胞生成素（EpO）
局部大面积淋巴结病变伴外部血管压迫 家族性和/或获得性高凝状态(包括妊娠) 内科合并症：感染、肾病、肺病、充血性 心力衰竭、动脉血栓栓塞症 体力状态差 高龄
第二军医大学附属长征医院血管外科
住院患者VTE发病率极高
40 325 20 15
10
5 0
VTE PE
9.4%
致死性PE
VTE＝静脉血栓栓塞性疾病 PE＝肺动脉栓塞
Dept. of Vascular & Endovascular Surgery, Changzheng Hospital the Second Military Medical University, Shanghai, P.R.China
白血栓
混合血栓
第二军医大学附属长征医院血管外科
VTE危险因素
身体活动减少合并创伤、手术和其他严重的疾病血栓栓塞病史、心输出 量减少、肿瘤、心脏病、肥胖、口服避孕药和妊娠、久座等 凝血机制异常：抗凝血酶缺乏、蛋白C和蛋白S缺乏、血小板减少症和纤 溶酶原激活抑制物增加 医源性上腔静脉留置插管、放置起博器
第二军医大学附属长征医院血管外科
血管外科临床诊治范畴
Dept. of Vascular & Endovascular Surgery, Changzheng Hospital the Second Military Medical University, Shanghai, P.R.China
第二军医大学附属长征医院血管外科
Dept. of Vascular & Endovascular Surgery, Changzheng Hospital the Second Military Medical University, Shanghai, P.R.China
第二军医大学附属长征医院血管外科
VTE有关的临床因素
Hirsh and Hoak. Circulation. 1996;93:2212-2245. Turkstra et al. Thromb Haemost.1997;78:489-496. 第二军医大学附属长征医院血管外科 Meignan et al. Arch Intern Med. 2000;160:159-164.
年龄 : 促使静脉回流的肌肉泵 作用缺乏 以前有静脉血栓病史 静脉功能不足，静脉曲张 充血性心衰
患者
慢性呼吸衰竭
肥胖
年龄: 血液流变学和凝 血系统的改变
癌症
血流淤滞
DVT 的 危险性
血管内皮破坏
手术 感染
炎症 感染 脱水
高凝状态
远端DVT
无症状
近端DVT
有症状
7%
无症状
肺栓塞
70%
有症状
致死性肺栓塞
无症状病例占75%
Dept. of Vascular & Endovascular Surgery, Changzheng Hospital the Second Military Medical University, Shanghai, P.R.China