病案首页及国际疾病ICD-10编码培训精品PPT课件
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——David Burik and John G. Nackel .
Diagnosis-Related Groups: Tool for Management
从本质上讲，“诊断相关组”并非是补偿系统；它 们也不单是一种质量保障安排；它们既不是单纯预 算或者成本控制系统，也不是一个仅用于计划的体 系。
11
DRGs的应用两大领域：医疗费用管理和医疗服务绩 效管理 （一）医疗费用管理 v DRGs应用于费用管理上最著名的案例算数其在
美国老年医疗保险（Medicare）上的应用。 v 美国Medicare自1983年起，购买医疗服务的计
费单元是病人的一次住院（episode）。
13
如德国、匈牙利等，也执行基于DRGs按病例付 费制度
——David Burik 和 John G. Nackel . 《诊断相关组：管理的工具 》
8
临床经验与统计验证相结合；临床专家、 统计学者及计算机工程专家共同参与
医生评判
DRGs的分类原则 计算机实现/统计分析
不同专业、不 同科室的临床 医生共同参与
临床医学专 家团队
(1)疾病类型不同 诊断编码 (ICD-10)
2013年
2014年
2015年
5
DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）译作“按 疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并 症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素， 将患者分入若干诊断组进行管理的体系。
DRGs-PPS（……Prospective Payment System）为“按 疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制 定支付标准，预付医疗费用的管理机制。
(2)不同治疗方式 操作编码 (ICD-9)
(3)个体特征差异
在“分组器”自 动实时实现
年龄、性别、体重等 信息
病案首页/统计学 和IT团队
9
患者病历首页
ICD-10诊断（分出25大组）
ICD-9手术方式
ICD-9非手术 治疗方式
用药保守 治疗方式
年龄、并发症、严重并发症
650余DRGs分组
10
Baidu Nhomakorabea
11
6
DRG-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上同一 DRG组内的病种价格相同。
总费用=各DRGs组例数×各DRGs的权重×费率
根据本地区社会经济 发展状况或者医疗保 险费用情况确定
每一DRG的例均费 用与总例均费用之 比
以总体例均费用 表示费率
7
Diagnosis Related Groups PER SE “are not a reimbursement system; they are not a quality assurance system; they are nor budgeting or cost control system; and they are not a planning system.”
新加坡，在按天计费制度中，利用DRGs进行风 险调整
在法国、爱尔兰、挪威等国家，则利用DRGs进 行医疗机构的预算管理
14
（二）医疗服务绩效管理
目前国际上著名的医疗服务评价体系中，都可以看到DRGs相关的 指标。
著名的“国际质量指标计划（IQIP）”中，进行“住院死亡”、“非计 划再入院”等指标的计算时，都是用的DRGs作为风险调整工具。
疾病转归
转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、 回原住地率和死亡率；转院率+死亡率构 建“未救治率”
综合评分
以“回原住地率”作为正向指标；同时结合 负向指标“未救治率”进行双向综合评分
能力变化
涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢救 学科四类疾病的35个DRG组的数据逐年追 踪监测
19
医院质量绩效评价应用
20
21
目前医疗付费政策及其弊端
制订政策部门
政策
弊端
发改委 社会保障部
财政部
医疗服务项目、药品 物价与成本背离，医
政府定价
院追求高利润项目
按项目付费
医院叠加项目，造成 过度诊疗
对公立医院投入减少， 药品、耗材开支居高 允许以药品、耗材批 不下，公益性淡化 零差价（以药养医）， 开展特需服务弥补投 入不足
病案首页及国际疾病ICD-10 编码培训
1
一、病案首页作用的变化
1、医院等级评审的重要内容 2、医院医疗质量评价的新手段 3、国家医疗支付方式改革的要求
2
医院等级评审评价的四个维度
3
4
医疗质量管理检测主要指标
指标
时间
患者住院死亡率 手术患者住院死亡率 手术患者围手术期住院死亡率 新生儿患者住院死亡率 患者出院2-31天内再住院情况 手术患者术后非计划重返手术室发生率 出院患者压疮发生率 与手术操作相关并发症发生率 手术患者肺部感染发生率 手术患者肺栓塞发生率 患者出院当天再住院率
原北京市卫生局从2008年开始每年应用BJ-DRG 方法对全市二级以上综合医院医疗质量安全与 绩效进行评价，对三级大医院对口支援远郊区 县医院效果进行评价，并在行业内公布；2014 年将结果向全社会公布；
评价临床重点专科； 利用病历首页信息评价医疗服务质量及绩效，
可以实现价廉物美、客观科学的评价及持续监 测。
业”； 构建每一个MDC的“能力指数”。如果某医院某MDC的能
力指数在所有医院排名的后5位，认为出现“低分专业”； 如果某医院没有专业缺失，各MDC的能力指数没有出现
“低分”的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。
17
18
评估内容
相应指标
7. 医院危重病例救治能力评价
病例类型
心肌梗塞、中风伴严重合并症、上消化道 出血、多发性创伤
“低死亡风险DRGs”的死亡率作为医疗安全的一个重要指标，广泛 用于美国、澳大利亚和多个欧洲国家。
美国“卫生保健研究和质量中心（AHRQ）”对医疗安全的一套重要 指标是，且建立了一整套与APR-DRGs关联的用于医疗服务质量评 价的软件。
15
维度 能力
效率
安全
评价内容
相应指标
1. 医疗服务的广度
DRG组数
2. 医疗服务的整体技术难度 病例组合指数值（CMI）
3. 同类疾病的治疗费用
费用消耗指数
4. 同类疾病的治疗时间
时间消耗指数
5. 医疗安全
低风险病例住院死亡率
16
综合医院技术能力全面性测评
BJ-DRGs包含26个“主要疾病分类（MDC）”，不同的 MDC反映了不同的医学专业；
综合医院的基本职能涵盖18个MDC； 如果某医院在某个MDC上没有病例，认为出现“缺失专
Diagnosis-Related Groups: Tool for Management
从本质上讲，“诊断相关组”并非是补偿系统；它 们也不单是一种质量保障安排；它们既不是单纯预 算或者成本控制系统，也不是一个仅用于计划的体 系。
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DRGs的应用两大领域：医疗费用管理和医疗服务绩 效管理 （一）医疗费用管理 v DRGs应用于费用管理上最著名的案例算数其在
美国老年医疗保险（Medicare）上的应用。 v 美国Medicare自1983年起，购买医疗服务的计
费单元是病人的一次住院（episode）。
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如德国、匈牙利等，也执行基于DRGs按病例付 费制度
——David Burik 和 John G. Nackel . 《诊断相关组：管理的工具 》
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临床经验与统计验证相结合；临床专家、 统计学者及计算机工程专家共同参与
医生评判
DRGs的分类原则 计算机实现/统计分析
不同专业、不 同科室的临床 医生共同参与
临床医学专 家团队
(1)疾病类型不同 诊断编码 (ICD-10)
2013年
2014年
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DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）译作“按 疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并 症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素， 将患者分入若干诊断组进行管理的体系。
DRGs-PPS（……Prospective Payment System）为“按 疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制 定支付标准，预付医疗费用的管理机制。
(2)不同治疗方式 操作编码 (ICD-9)
(3)个体特征差异
在“分组器”自 动实时实现
年龄、性别、体重等 信息
病案首页/统计学 和IT团队
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患者病历首页
ICD-10诊断（分出25大组）
ICD-9手术方式
ICD-9非手术 治疗方式
用药保守 治疗方式
年龄、并发症、严重并发症
650余DRGs分组
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Baidu Nhomakorabea
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DRG-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上同一 DRG组内的病种价格相同。
总费用=各DRGs组例数×各DRGs的权重×费率
根据本地区社会经济 发展状况或者医疗保 险费用情况确定
每一DRG的例均费 用与总例均费用之 比
以总体例均费用 表示费率
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Diagnosis Related Groups PER SE “are not a reimbursement system; they are not a quality assurance system; they are nor budgeting or cost control system; and they are not a planning system.”
新加坡，在按天计费制度中，利用DRGs进行风 险调整
在法国、爱尔兰、挪威等国家，则利用DRGs进 行医疗机构的预算管理
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（二）医疗服务绩效管理
目前国际上著名的医疗服务评价体系中，都可以看到DRGs相关的 指标。
著名的“国际质量指标计划（IQIP）”中，进行“住院死亡”、“非计 划再入院”等指标的计算时，都是用的DRGs作为风险调整工具。
疾病转归
转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、 回原住地率和死亡率；转院率+死亡率构 建“未救治率”
综合评分
以“回原住地率”作为正向指标；同时结合 负向指标“未救治率”进行双向综合评分
能力变化
涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢救 学科四类疾病的35个DRG组的数据逐年追 踪监测
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医院质量绩效评价应用
20
21
目前医疗付费政策及其弊端
制订政策部门
政策
弊端
发改委 社会保障部
财政部
医疗服务项目、药品 物价与成本背离，医
政府定价
院追求高利润项目
按项目付费
医院叠加项目，造成 过度诊疗
对公立医院投入减少， 药品、耗材开支居高 允许以药品、耗材批 不下，公益性淡化 零差价（以药养医）， 开展特需服务弥补投 入不足
病案首页及国际疾病ICD-10 编码培训
1
一、病案首页作用的变化
1、医院等级评审的重要内容 2、医院医疗质量评价的新手段 3、国家医疗支付方式改革的要求
2
医院等级评审评价的四个维度
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医疗质量管理检测主要指标
指标
时间
患者住院死亡率 手术患者住院死亡率 手术患者围手术期住院死亡率 新生儿患者住院死亡率 患者出院2-31天内再住院情况 手术患者术后非计划重返手术室发生率 出院患者压疮发生率 与手术操作相关并发症发生率 手术患者肺部感染发生率 手术患者肺栓塞发生率 患者出院当天再住院率
原北京市卫生局从2008年开始每年应用BJ-DRG 方法对全市二级以上综合医院医疗质量安全与 绩效进行评价，对三级大医院对口支援远郊区 县医院效果进行评价，并在行业内公布；2014 年将结果向全社会公布；
评价临床重点专科； 利用病历首页信息评价医疗服务质量及绩效，
可以实现价廉物美、客观科学的评价及持续监 测。
业”； 构建每一个MDC的“能力指数”。如果某医院某MDC的能
力指数在所有医院排名的后5位，认为出现“低分专业”； 如果某医院没有专业缺失，各MDC的能力指数没有出现
“低分”的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。
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评估内容
相应指标
7. 医院危重病例救治能力评价
病例类型
心肌梗塞、中风伴严重合并症、上消化道 出血、多发性创伤
“低死亡风险DRGs”的死亡率作为医疗安全的一个重要指标，广泛 用于美国、澳大利亚和多个欧洲国家。
美国“卫生保健研究和质量中心（AHRQ）”对医疗安全的一套重要 指标是，且建立了一整套与APR-DRGs关联的用于医疗服务质量评 价的软件。
15
维度 能力
效率
安全
评价内容
相应指标
1. 医疗服务的广度
DRG组数
2. 医疗服务的整体技术难度 病例组合指数值（CMI）
3. 同类疾病的治疗费用
费用消耗指数
4. 同类疾病的治疗时间
时间消耗指数
5. 医疗安全
低风险病例住院死亡率
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综合医院技术能力全面性测评
BJ-DRGs包含26个“主要疾病分类（MDC）”，不同的 MDC反映了不同的医学专业；
综合医院的基本职能涵盖18个MDC； 如果某医院在某个MDC上没有病例，认为出现“缺失专