免疫治疗毒性管理[1]完整版.pptx

irAEs – 疲乏评分为中度至重度患者的初步评估
参照《NCCN免疫治疗相关毒性管理指南》
NCCN：2019.V1
Cancer-Related Fatigue
I. 首先通过量表对患 者的疲乏进行评分。
II. 再结合其病史及引 起疲乏的相关因素 进行对症处理。 针对接受免疫治疗 的患者，参照《免 疫治疗相关毒性管 理指南》进行 “并 发症”处理。
• CTLA-4抑制剂：1.08% • CTLA-4+PD-1抑制剂：1.23%
JAMA Oncol. 2018 Sep 13.
irAEs管理： 5大要点
irAEs缓解曲线 复发 免疫抑制并发症
监测
预防
了解irAEs的毒性谱 识别免疫相关风险因素 告知患者及其治疗医生
评估
基线检查 治疗中监测 治疗后随访
2
3
患者护理级别 非卧床 非卧床
住院疗
激素
不推荐
局部激素或全身激素治疗 口服 0.5-1mg/kg/d
全身激素治疗 口服或静脉使用 1-2mg/kg/d
其他免疫抑制剂 不推荐
免疫治疗及 后续应用
继续
不推荐
暂时停用**
在激素治疗3-5天后症状未 能缓解的患者可考虑在专 科医生指导下使用
停用，基于患者的风险 /获益比讨论是否恢复 免疫治疗
4
住院治疗 考虑ICU
全身激素治疗 静脉使用 甲基强的松龙1-2mg/kg/d，连续3天， 后逐渐减量至1mg/kg/d
在激素治疗3-5天后症状未 能缓解的患者可考虑在专 科医生指导下使用
永久停用
*CTCAEs(common terminology criteria for adverse events): AEs常用标准术语 *如仅表现为皮肤或内分泌症状，免疫治疗可继续
irAE发生率低：3/4级少见（＜ 5-10%）
irAE类型
◦ 相对常见：胃肠道，肝脏，内分泌，肺，皮肤 ◦ 罕见：神经系统，心脏，肾脏等
irAE发生率：CTLA-4抑制剂+PD-1抑制剂 ＞CTLA-4抑制剂 ＞ PD-1/PD-L1抑制剂 irAE多为1/2级，3/4级发生率低
脑炎、无菌性脑膜炎 口干、黏膜炎
➢ 免疫治疗性疲乏最相关机制：下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴 （HPA轴）功能失调、细胞因子调节异常、5-HT失调有 关；
➢ 在免疫治疗过程中，CRF很少单独发生，常常与免疫治疗导致的甲状腺相关毒性、肝脏毒性合并出现。
发生时间：
肿瘤整个发生、进展及免疫治疗过程中，均会 出现不同程度的疲乏。
癌症相关性疲乏发生率：
大多数irAEs；可通过暂停给药±皮质类固醇激素得以控制，且可逆转
S. Champiat, et al. Annals of Oncology.2016; 27 (4): 559-574
乏力毒性 皮肤毒性 肺毒性 肝毒性 甲状腺相关毒性 罕见毒性
irAEs – 癌症相关性疲乏
➢ 癌症相关性疲乏（Cancer-Related Fatigue，CRF）认可度较高的5种可能的发病机制：5-HT失调、下丘脑-垂体-肾上 腺皮质轴（HPA轴）功能失调、能量代谢异常、细胞因子调节异常、生理节律异常；
甲状腺功能减退/亢进
肝炎 胰腺炎自身免疫性糖尿病
皮疹和白癜风 血小板减少、贫血
关节痛
垂体炎 葡萄膜炎
肺炎 心肌炎 肾上腺机能不足
肾炎 小肠、结肠炎
血管炎
Ann Oncol. 2017 Jul 1;28(suppl_4):iv119-iv142.；Nat Rev Clin Oncol. 2016 Aug;13(8):473-86.
对症处理
是否停止免疫治疗？ 是否仅累及某一特定器官？ 是否使用激素？ 是否使用其他免疫抑制药物？
治疗
检查
基线值=参考值 控制进展 通常认为是免疫异常的毒性反应
Champiat S. et al. Ann Oncol. 2016 Apr;27(4):559-74
irAEs处理一般原则
CTCAEs*严重 程度分级 1
免疫检查点抑制剂所致irAEs的管理
江苏省肿瘤医院 陆建伟
免疫相关不良反应（irAEs)作用机制:
免疫相关不良反应(irAEs)：通过以CTLA-4和PD-(L)1为靶点的免疫检查点阻断剂使用，产生了一系列因免疫细胞(尤其
是T细胞)组织浸润而导致的独特的毒性反应
肿瘤细胞 表达免疫抑制分子
逃离免疫监视
irAE致死率：低
研究对WHO的药物安全监视数据库进行回顾性分析，其中包 含来自7个学术中心的记录，共计超过1600万个药物不良反应。 通过对已发表的PD-1/PD-L1和CTLA-4试验进行荟萃分析， 以评估irAEs发病率。 112个研究，19217个患者的pool分析
• PD-1抑制剂：0.36% • PD-L1抑制剂：0.38%
疲乏的发生率在75%-80%[1]， 免疫治疗导致的Grade3 to 4 疲乏发生率在 1%--18%[2]。
多伴随于免疫导致的内分泌系统毒性出现
[1]Ahlberg K, Ekman T, Gaston-Johansson F, Mock V. Assessment andmanagement of cancer-related fatigue in adults. Lancet 2003;362:640-650. [2]MatíasRodrigoChacón . Incidence of Placebo Adverse Events in Randomized Clinical Trials of Targeted and Immunotherapy Cancer Drugs in the Adjuvant Setting.JAMA NetworkOpen.2018;1(8) :e185617
活化的T细胞 攻击正常组织
自身抗体增加
免疫检查点抑制剂 重新激活T细胞
杀伤肿瘤
免疫相关不良反应 (irAE)
炎症性细胞因 CTLA-4异位表
子增加
达致ADCC
Sosa A, et al. Ther Adv Med Oncol. 2018 Mar 30;10:1758835918764628. Postow MA, et al. J Clin Oncol. 2015 Jun 10;33(17):1974-82.