经方心裁(192)真武汤

经方心裁（192）真武汤
真武汤
【原文】
1．太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，
身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。

《伤寒论》（82）2．少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四
肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

《伤寒论》（316）
【组成与用法】
茯苓三两芍药三两白术二两生姜三两，切附子一枚，炮，去皮，破八片
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两合；若小便利者去茯苓；若下利者，去芍药加干姜二两；若呕者，去附子加生姜半斤。

【功效】温阳利水。

【医案】
1．经量过多
初诊：2005年10月17日。

宋某，37岁，平时月经周期正常，6天净，经量偏多，上次月经9月5日来潮，此次月经10月9日来潮，量多，夹有大血块，经色鲜红，至今9天
未净，面唇苍白，浑身阵冷，腰痛乏力，头晕眼花。

10月16日B超检查提示：子宫肌瘤6mm×6mm，10mm×10mm，宫内节育环位置正常。

舌淡红，苔薄白，脉沉细。

西医诊断：（1）多发性子宫肌瘤。

（2）失血性贫血。

治法：温阳健脾止血。

方剂：真武汤加味。

淡附片6g 茯苓10g 炒白术10g 炒白芍10g 炮姜6g 红参（调冲）12g 鹿角胶（烊冲）10g 荆芥炭10g 山茱萸20g 艾叶炭8g 仙鹤草20g，3剂。

二诊：2005年10月19日，经水今净，身冷已除，口唇转红，头晕，腰酸。

舌淡红，苔薄白，脉沉细。

治法：补气血，升阳气。

方剂：薯蓣丸加减。

淮山药15g 桂枝6g 神曲10g 熟地10g 生甘草5g 党参30g 炙黄芪15g 鹿角胶（烊冲）10g 川芎3g 炒白芍10g 麦门冬10g 柴胡6g 桔梗5g 茯苓10g 干姜3g 防风10g 大枣10个，7剂。

2．崩漏
初诊：1999年8月25日。

陈某，45岁，近3个月月经15～20天一潮，现经行一月未净，量少色紫，无腰腹痛，面色苍白，倦怠无力。

患者因风湿性心脏病二尖瓣置换术之后，一直坚持服用抗凝剂，而不能使用任何止血药物。

舌质偏淡，
苔薄白，脉细无力。

西医诊断：功能性子宫出血。

治法：温阳健脾止血。

方剂：真武汤加味。

淡附片6g 炮姜5g 茯苓10g 炒白术12g 炒白芍10g 阿胶（烊冲）10g 仙鹤草15g 荆芥炭10g 艾叶炭4g，4剂。

二诊：1999年8月28日。

月经量减少，舌脉如上。

中药守上方加党参15g，3剂。

三诊：1999年8月31日。

月经已净，舌脉如上。

治法：温补气血。

十全大补汤（《和剂局方》）加淡附片以善后。

3．崩漏
初诊：2001年12月3日。

杨某，45岁，阴道出血21天，量多，色鲜红，下腹胀满不适，面色苍白，唇淡无华，全身轻度浮肿，四末逆冷，头痛乏力。

外院B超检查提示：子宫增大至66mm×58mm×66mm，子宫肌瘤瘤体19mm×15mm，曾肌肉注射丙酸睾丸酮每次50mg，连续5天无效，血色素66g/L。

舌质淡，苔薄白，脉沉细。

西医诊断：（1）子宫肌瘤。

（2）失血性贫血。

治法：温补脾肾，益气止血。

方剂：真武汤合归脾汤（《济生方》）加减。

淡附片5g 炮姜5g 茯苓10g 白术10g 炒白芍10g 鹿
角胶（烊冲）10g 荆芥炭10g 党参15g 炙黄芪12g 仙灵脾12g 巴戟天12g 仙鹤草15g，5剂。

进药1剂，阴道出血明显减少，服药2剂后出血净，服用5剂后康复出院。

4．月经后期
初诊：2006年2月13日。

詹某，30岁，末次月经12月2日来潮，至今已停经2个多月未转，平素月经周期27～35天，经量先多后少，7～25天净，经前小腹、乳房胀，经期腰酸，带下不多，纳可，二便正常。

生育史：0-1-0-0，使用避孕套避孕。

B超检查：子宫三径之和11.4mm，子宫内膜厚度11mm。

尿妊娠试验阴性。

舌淡红，苔薄白，脉细。

妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈中度糜烂，宫体后位，正常大小，活动，质地中等，无压痛，右侧附件压痛，左侧附件无压痛。

治法：活血行经。

方剂：旋覆花汤合当归芍药散加味。

旋覆花12g 茜草30g 葱14条当归12g 川芎12g 赤芍10g 白术12g 茯苓12g 泽泻12g 川牛膝30g 丹参30g 泽兰10g，4剂。

二诊：2006年2月24日。

2月14日阴道少量出血，色黑，见血即净，再次尿妊娠试验，结果阴性。

性激素检测：雌二醇、睾酮、泌乳素均在正常范围，孕酮0.3nmol/L。

舌淡红，
苔薄白，脉细。

治法：活血破瘀行经。

方剂：旋覆花汤合抵当汤、佛手散（《外台秘要》）加味。

旋覆花12g 茜草30g 葱14条桃仁10g 制大黄9g 水蛭9g 虻虫6g 当归15g 川芎15g 丹参30g 川牛膝30g，5剂。

三诊：2006年3月3日。

停经3月未转，小腹胀，舌脉如上。

治法：温阳利水，活血行经。

方剂：真武汤加味。

淡附片6g 茯苓15g 炒白芍10g 白术10g 生姜5片益母草30g 丹参30g 川牛膝30g，7剂。

四诊：2006年3月9日。

月经3月7日来潮，经量略少，经色鲜红，无腰腹疼痛。

性激素测定：促卵泡生成素
1.2mIU/ml（正常值
2.5～10.2mIU/ml），促黄体生成素
2.25mIU/ml(正常值1.9～12.5mIU/ml)。

舌淡红，苔薄白，脉细。

治法：活血调经。

方剂：桃红四物汤(《医宗金鉴》)加味。

桃仁10g 红花6g 熟地12g 当归9g 川芎9g 赤芍10g 丹参15g 益母草20g 泽兰10g 莪术12g 三棱10g 香附10g，4剂。

五诊：2006年3月16日。

服药经量转多3天之后减少，今未净，咖啡色，舌脉如上。

治法：温经止血。

方剂：胶艾汤加味。

阿胶（烊冲）10g 艾叶炭6g 熟地15g 当归3g 川芎
3g 炒白芍10g 炙甘草6g 仙鹤草20g 荆芥炭10g 侧柏10g，4剂。

5．闭经
初诊：2006年2月10日。

张某，33岁，末次月经10月18日来潮，至今近4个月未转，无明显不适，偶有小腹、腰坠胀感。

平素月经周期不定，60～120天一潮，经常服用催经药物，经量中等，经色暗，夹血块，无痛经，7～8天净。

纳可，寐安，大便正常，小便频数，尿妊娠试验阴性。

B超检测子宫内膜厚度7mm。

生育史：1-0-0-1。

舌淡红，苔薄白，脉细。

妇科检查：外阴无殊，阴道纵隔，宫颈光滑，宫体后位，正常大小，活动，质地中等，无压痛，右侧附件压痛，左侧附件无压痛。

西医诊断：（1）闭经。

（2）阴道纵隔。

（3）右侧附件炎。

治法：温阳利水行经。

方剂：真武汤加味。

淡附片9g 茯苓12g 炒白术12g 炒白芍12g 生姜6片益母草30g 丹参15g,5剂。

二诊：2006年2月15日。

性激素测定：雌二醇517pmol/L，孕酮42.6nmol/L，睾酮4nmol/L，泌乳素253.36mIU/L（均在正常值范围）。

服药期间两侧乳房发胀，小便频数，舌脉如上。

中药守上方加丹参至30g，加川牛膝30g，5剂。

三诊：2006年2月20日。

月经2月19日来潮，经量正常，经色红，无痛经，无血块，舌脉如上。

治法：和气血，益肾调经。

方剂：四物汤（《仙授理伤续断秘方》）加味。

熟地15g 当归6g 白芍10g 川芎6g 续断10g 菟丝子15g 延胡索10g 小茴香5g 淫羊藿15g 茺蔚子10g 巴戟天12g，5剂。

6．闭经
初诊：2006年3月27日。

任某，26岁，末次月经11月25日来潮，至今停经4个多月未潮。

月经史：15岁初潮，月经周期2～7个月不等，经量中等，经色鲜红，伴小腹隐痛，6～7天净，经前无不适，婚后未避孕4年未孕，纳差，二便正常。

性激素测定：雌二醇245.0pmol/L，睾酮3.7 nmol/L，泌乳素125.7nIU/ml,孕酮1.7nmol/L，促黄体生成素
18.38mIU/ml，促卵泡生成素5.57mIU/ml,促黄体生成素/促卵泡生成素＞3。

B超检测：子宫三径之和10.6cm，子宫内膜厚度7mm。

舌淡红，苔薄白，脉细。

妇科检查：外阴无
殊，阴道通畅，宫颈轻度糜烂，宫体前位，略小，活动，质地中等，压痛，右侧附件压痛，左侧附件轻压痛。

西医诊断：（1）原发不孕。

（2）多囊卵巢综合征。

（3）慢性盆腔炎。

（4）慢性子宫颈炎。

治法：温阳利水行经。

方剂：真武汤加味。

淡附片6g 茯苓10g 炒白芍10g 白术10g 生姜5片
丹参15g 川牛膝30g 益母草30g，5剂。

二诊：2006年4月1日。

经未转，舌脉如上。

中药守上方，丹参加至30g，另加山楂15g、鸡内金6g，7剂。

三诊：2006年4月8日。

月经4月1日来潮，经量正常，无血块，无痛经，今天将净，纳可，舌脉如上。

【方剂比较】
白术附子汤与真武汤的比较：方剂
药物组成
白术附子汤
白术
附子炙甘草生姜大枣
真武汤白术附子
生姜
茯苓
白芍
两方均含有白术、附子、生姜，因此都具有温阳利水散湿的功能。

白术附子汤还有甘草、大枣二味，其健脾和胃的作用更强，而真武汤有茯苓、芍药二味，茯苓淡渗利水，芍药敛阴和营。

附子汤与真武汤的比较：方剂
药物组成
附子汤
附子
茯苓
白术芍药人参
真武汤附子茯苓白术芍药
生姜
两方均含有附子、茯苓、白术和芍药，附子汤则倍附子、白术，另有人参一味，故温阳益气之力更雄，而真武汤有生姜一味，故温散水湿之力尤胜。

【按语】
真武汤是一张温阳利水的方剂，可以治疗脾肾阳虚，水气内停之症。

而张路玉则说：“此方本治少阴病水饮内结，所以首推术、附，兼茯苓、生姜，运脾湿为要务，此人所易明也。

至用芍药之微旨，非圣人不能……则知其人不但真阳不足，真阴亦已素亏，若不用芍药固护其阴，岂能胜附子之雄烈乎！即附子汤、芍药甘草附子汤，皆芍药与附子并用，其温经护荣之法，与保阴回阳不殊，后世用药，能获仲景心法者几人哉！”
案1为经期过长，气随血减，阳随血衰，因而出现面白身冷，腰痛头晕等症状，即《灵枢·寒热病》中所说：“身有所伤血出多，……四支懈惰不收，名曰体惰。

”证属脾肾阳虚，故用真武汤改生姜为炮姜，加红参、鹿角胶、山茱萸、仙鹤草、荆芥炭、艾叶炭以温补脾肾止血。

随着血止阳回，体温唇红，再以薯蓣丸以善其后。

案2、案3同为崩漏，案2出血量少色紫，面白倦怠，舌淡，脉细无力，一派阳气虚衰之象，用真武汤加阿胶、党参、仙鹤草、荆芥炭、艾叶炭温补脾肾止血。

案3虽然出血量多色红，貌似血热沸溢之证，然面白唇淡，全身浮肿，四末逆冷，
头痛乏力，舌淡脉细，此为《灵枢·五禁》中的“大夺血之后”。

有血去阳气式微之象，急当温补脾肾，益气止血，用真武汤合归脾汤加减而愈。

在妇科血证中，有崩淋暴至者，有滴沥日久不绝者，失血者可以亡阳，阳随血脱，此时见血止血，则难能建功，唯在温阳方中佐以止血之品，一身之阳气振奋，方可以统摄亡血，拯危命于坦途。

真武汤就是其中一张温阳止血治疗崩漏血脱的方剂，血止之后则脱可固也。

运用真武汤治疗妇科血证由来已久，屡见报导。

方中生姜可改为炮姜，以增强温经固涩作用。

案4为月经后期，由于子宫内膜厚度已达11mm，患者又无所苦，故先以旋覆花汤合当归芍药散加味活血行经，虽然阴道少量出血，但量少色黑，见血即净，虑其病重药轻，改用旋覆花汤合抵当汤、佛手散加味以活血破瘀行经，未果，便改弦易辙，用真武汤加大剂量的益母草、丹参、川牛膝温阳利水，活血行经，不期来潮，量少色红，易桃红四物汤加味活血调经畅流，复以胶艾汤加味以善其后。

案5、案6均为闭经。

闭经与月经后期机理大同，不过五十步之与百步而已。

案5虽4月未潮，但无明显不适，且子宫内膜厚度已经达到7mm。

通常催经使用活血化瘀法，但往往难以奏效，故改用真武汤加大剂量的益母草、丹参、川牛膝，温阳利水活血行经，二诊经转，再用四物汤加续断、菟丝子、延胡索、小茴香、淫羊藿、茺蔚子、巴戟天，以和气
血，益肾调经。

案6与案5病情相似，故治法亦同，用真武汤加山楂、鸡内金，再加大剂量的丹参、川牛膝、益母草，终使经潮。

《素问·评热病论》说：“月事不来者，胞脉闭也。

胞脉者，属心而络于胞中。

今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。

”“气上迫肺，心气不得下通”，必有其外候可徵。

然诸多闭经却非有其内而必形诸外者，故难以对症下药。

对于子宫内膜已经达到可以催经厚度时，活血催经虽为正治，然成败参半，如案4即为实例。

以真武汤治疗闭经的报导并不少见，但均以该方能驱阴寒立论。

附子味辛、甘，性热，有毒，功能回阳救逆，补火助阳，散寒除湿。

历代用附子治经闭者鲜。

如《本草正》所说，附子“功能除……妇人经寒不调”。

后读陈氏治疗痰饮闭经一案，先投以苓桂术甘汤合小半夏汤9剂，续加附子30g，5剂之后经转，始悟附子非专驱寒，本可以催经。

查《本草纲目》引李东垣说：附子可“治经闭”。

案4、案5、案6并未见“天寒地冻，则经水凝泣……夫邪之入于脉也，寒则血凝泣”之象，然以真武汤加味治之均效，亦足证附子“治闭经”之说不诬。

鸡内金味甘，性平，主要用于消食化积，《医学衷中参西录》称其为“善化瘀血，即能催月信速于下行也。

”案6用鸡内金治疗经闭、纳欠，亦为一石二鸟。