活血化瘀类方的运用

活血化瘀类方的运用

广州中医药大学陈纪藩

1 瘀血的概念

《素问·缪刺论》说：“恶血留肉，腹中满胀之前后。”《素问·调经论》曰：“孙络外溢，则经有恶血”。《灵枢·水胀篇》云：“恶血当泻不泻，血不以留止。”同时《内经》也提出了“血脉凝滞”的概念，可见《内经》瘀血已有所认识。但首次明确提出瘀血这一名称的，则是张仲景首次把瘀血作为一个病证，列《惊悸吐衄下血胸满瘀血病》篇，并在该篇中提出瘀血的主要脉证：“病人胸满，唇痿，舌青苔燥，但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人腹满，为有瘀血。”在《伤寒论》237条指出：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽鞕，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。”另外仲景还在《伤寒论》、《金匮要略》中还有“干血”、“蓄血”、“癥瘕”的记载。后人认为瘀血是在致病因素作用下的病理产物，同时它又是导致疾病的一种因素。有的认为瘀血的概念应包括：①离经之血瘀滞于一病所；②指血液运行不畅，郁滞或阻积于脉管之内；③血液流变学改变，致循环障碍；④与痰、外邪等多种因素结合而成的病理血块。总之血液必须运行于脉管之内，其在脉管之内必须是畅流的，不得停滞，即“营周不休”，“如环无端”。如果这种生理性受到破坏，则血液“以奉生身”的功能就受到影响，进而产生瘀血。

2 瘀血的脉症

脉象：脉微大来迟。陈修园注作“脉涩不利”。证候：①疼痛；②发热，《伤寒论》的桃核承气汤证、抵当汤证、抵当丸证，均有发热的症状；③腹满，应是外形不满，病人自觉胀满；

④精神症状如其人如狂，发狂；⑤唇瘘舌青；⑥口燥，但欲漱水不欲咽，此是瘀阻郁热，病在血分的见证；⑦两目黯黑；⑧肌肤甲错、不仁；⑨癥瘕积聚；⑩小便白，大便黑；（11）痈脓；（12）妇人月经不调、产后诸症。有人提出从现代病理学的概念，瘀血与下列病理过程有关。①局部缺血：如冠心病、血栓闭塞性脉管炎、脑血栓形成等；②循环障碍郁血：如充血性心力衰竭，肝瘀血肿大等；③出血后的瘀血：如由于各种原因引起出血后的积血，以及毛细血管脆性增高、血小板减少等所致的皮肤、粘膜的出血；④组织增生及变性：如乳腺增生、骨质增生病、肝硬化、肠粘连等；⑤肿瘤：如肝癌、子宫肌瘤、脑瘤等；⑥炎症、溃疡、组织糜烂：如痈疖、盆腔炎等；⑦局部水肿：如输卵管积水、淋巴管梗阻等。

可见瘀血证可见于多个系统的多种病证，但总的病机是血液运行失常，出现瘀滞流通不畅，滞寒不通、症积不散或与其他病邪痼结以及因此而造成的其他病理损害。造成瘀血的病因也比较复杂，在临床上必须细辨。如有因气虚血运无力所致者，有因气郁血滞者，有因血虚所致者，有因痰饮、水湿致血液运行受阻，有因六淫之邪所致者，在六淫邪气中，寒邪、火邪最为多见，因寒邪能使“血脉凝泣”，热邪、火邪可煎熬血液并血液妄行，而瘀血又可产生郁热造成病理性恶性循环。

3 仲景对活血化瘀法的运用

活血化瘀法应用历史悠久，至少有近二千年的历史，据史料记载，马王堆出土的《五十二病

方》就记载了有关现代要用“化瘀”法治疗的“蛊”证。《内经》、《难经》、《神农本草经》对气血的重量、病理及治则方面的论述也较为详细，提出：“气血不和，百病乃变化而生”，《素问·缪刺论》：“恶血留内，腹中满胀，不得前后。”在治疗疾病的总则中提出：“疏其血气，令其调达，而致和平”的原则（《素问·至真要大论》）。可见《内经》、《难经》为活血化瘀的理论奠定了基础。汉代张仲景遵《内经》和《难经》的理论，并总结了汉以前医家的临床经验，对活血化瘀的理论和临床应用更趋系统和完整，他所著《伤寒杂病论》中有21首属活血化瘀类的方剂。

3．1 温经活血：温经汤、桂枝茯苓丸、当归四逆汤

脉证：①妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去，何以知之？其证唇口乾燥，故知之。当以温经汤主之。（《金匮要略·妇人杂病》）。②妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。（《金匮要略·妇人妊娠病》）。③手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（《伤寒论》351条）。温经汤主治冲任虚寒兼有瘀血；当归四逆汤主治血虚寒凝，血脉不畅；桂枝茯苓丸主治妇女素有瘀病致阴道流血不止，血色紫黑晦暗者。其组方特点是用活血化瘀药伍以温经散寒之品。如温经汤方用当归、阿胶、芍药、麦冬补养阴血，丹皮、川芎活血祛瘀，伍以茱萸、桂枝温经散寒；用人参、甘草、生姜、半夏益气和胃；当归四逆汤，即桂枝汤去生姜倍大枣加当归、细辛、通草，有温经散寒，通血脉之功；桂枝茯苓丸，以桂枝温通血脉，桃仁、丹皮活血化瘀，芍药调营，茯苓安正气。以上三方均有使瘀血得温而行之意，然温经汤在补益气血的基础上使用，当归四逆汤重在温通血脉，桂枝茯苓丸，在这三方中活血化瘀力为最强，故有祛瘀化癥之功，但其有安正和营之品，且用炼汤为丸，实是祛瘀化癥的小剂。

临床应用：①温经汤：冲任虚寒兼有胞宫瘀阻的崩漏、痛经、月经不调、不孕症、胎动不安、带下腹痛。加荔枝核、海藻各20g，紫石英35g，治子宫内膜异位症。治疝气睾丸冷痛、精少不育、子宫发育不良、子宫虚寒不孕。②当归四逆汤：血栓闭塞性脉管炎、早期雷诺氏病、冻疮。③桂枝茯苓丸：治冠心病、风湿性心脏病、甲亢、慢性肝炎、肠粘连、阑尾脓肿、前列腺肥大、痤疮、慢性寻麻疹、头部外伤后遗症、过敏性鼻炎、虹膜炎、声带息肉、子宫肌瘤、盆腔炎、月经病、产后恶露不尽、胞衣不下、乳腺包块、更年期综合征。日人村上正志等研究本方对实验性DIC的观察，发现口服900mg/kg体重的DIC实验动物其纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物、凝血酶原时间等有明显抑制作用，而服300mg/kg者只有轻微抑制作用，服100mg/kg者则无变化，于是作者提出大剂量桂枝茯苓丸可望成为预防和治疗DIC的有效药物。人用动物实验表明桂枝茯苓丸可以明显减轻激素所致的肝重量增加和副肾重量下降的程度；明显抑制激素所致的血脂上升和血粘度上升；明显减轻激素所致的血清皮质酮浓度下降。临床应用本方治疗肾上腺皮质激素引起的副作用，也取得了较满意的疗效。

3．2 泄热化瘀：桃核承气汤、大黄牡丹汤

脉证：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。(《伤寒论》109条) 肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之。(《金匮·肠痈》)