重症肝炎的治疗规范2012最新版

重症肝炎

重症肝炎是病毒性肝炎的一种类型，一般是由甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒或混合感染引起的消化道传染病。其主要病变为肝细胞变性，大块或亚大块或大灶性的肝坏死伴肝细胞的重度水肿或新旧不等的亚大块坏死伴再生。食欲缺乏、频繁呕吐、高度腹胀、高度乏力、高度黄疸等为其主要临床表现。甲型肝炎病毒易侵犯学龄儿童，其次为青年，男女发病基本相同。一般呈散发流行，但在学校、托儿所、幼儿园等集体单位中可呈流行性，全年均可发病，但以秋未冬初的发病率较高。乙型及其也型肝炎多呈散发，但有一定家聚性，20岁--40岁的青壮年发病者较多，无明显季节性。

一、流行病学

近期内有无与肝炎患者密切接触史，有无输血、血制品、针灸史等。在流行地区应注意有无水源、食物污染史。

二、临床表现

临床可分为急性重症肝炎、亚急性重症肝炎、慢性重症肝炎三型，分述如下：

（一）急性重症肝炎

1.既往无肝炎病史。

2.发病初期常与急性黄疽型肝炎相似，但病情发展迅速，起病10 d内出现精神神经症状，肝性脑病Ⅱ度以上，如不积极抢救，常于数日内昏迷。

3.凝血酶原活动度低于40％而无其他原因者。

4.黄疽急剧加深，肝功能明显异常，特别是血清胆红素大于171umol/L

5.肝臭、扑翼样震颤阳性。

6.肝脏浊音界逐渐缩小。

7.有出血倾向，皮肤、粘膜和穿刺部位出血点或淤斑，甚至胃肠道出血。伤口出血不止等。

8.有严重的消化道症状(食欲缺乏、频繁呕吐、腹胀或呕逆），极度乏力，同时出现烦躁不安、谵妄、狂躁、抑郁等昏迷前驱症状者，即或黄疸很轻，甚至尚未出现黄疸，亦应考虑本病。

9.肝炎发病后过度劳累、大量饮酒或应用损肝药物、妊娠晚期罹患肝炎等易诱发本病。

（二）亚急性重型肝炎：发病初期类似一般肝炎，起病后10 d以上凝血酶原时间明显延长（凝血酶原活动度低于40%);具有以下指征之一者可以确诊。

1.出现Ⅱ度以上肝性脑病症状。

2.黄疸迅速上升（数日内血清胆红素上升大于171umol/L),肝功能严重损害（血清ALT升高或酶胆分离、A/G倒置、丙种球蛋白升高）。

3.高度乏力及明显食欲减退、恶心、呕吐、重度腹胀。

4.可有明显的出血现象（对无腹水及明显出血现象者，应注意是否为本型的早期）。多于起病后2周--12周内死亡，一部分患者可发展为坏死后肝硬化。

（三）慢性重型肝炎：临床表现同亚急性重型肝炎，但有慢性肝炎、肝硬化或乙肝表面抗原携带史、体征及严重肝功能损害，或虽无上述病史，但影像学、腹腔镜检或肝穿检查支持慢性肝炎表现者。根据临床表现，亚急性和慢性重型肝炎均可分为早、中、晚三期。

早期：符合急性肝衰的基本条件，如严重的周身及消化道症状，黄疸迅速加深，但未发生明显的脑病，亦未出现腹水。血清胆红素≥171umol/L凝血酶原活动度≤40%，或经病理证实。

中期：有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水、出血倾向（出血或淤斑），凝血酶原活动度≤30%。

晚期：有难治性并发症如肝肾综合征，消化道出血、严重出血倾向（注射部位淤斑）、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿。凝血酶原活动度≤20%。

【治疗】

本型肝炎的病死率高，目前尚缺乏肯定有效的特效疗法，故应采取综合疗法。其原则是：支持疗法，减少肝细胞坏死，促使肝细胞再生，预防和治疗各种井发症，加强监护，千方百计维持病人生命，等待肝功能的恢复。

一、支持疗法

卧床休息，饮食宜低盐、低脂肪、高糖，保证充足的热量，不能口服者可静脉滴注10％--25%葡萄糖溶液，同时给予小量胰岛索。补充足量的维生素B族和维生素C以及三磷酸腺昔、辅酶A等。保持水、电解质的平衡，保持口腔及皮肤的清洁。在昏迷期禁食蛋自，禁用含氨药物，慎用镇静剂、利尿剂。

二、减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生

（一）肝细胞生长刺激因子疗法可静脉滴注促肝细胞生长素（HGF）。60mg--100 mg，每日2次，至病人清醒或明显好转，一般一个月为一疗程。此药较安全，无过敏反应及其他毒副作用，剂量也可以再加大，可明显促进肝细胞DNA的合成，改善枯否细胞功能，减少肿瘤坏死因子产生，降低死亡率。

（二）前列腺索E1（PCG1）PGE1有扩张肝脏血管，增加肝血流量，促进肝细胞再生，稳定溶酶体膜，减少肿瘤坏死因子产生，减轻肝损伤的作用。但本药副作用大，常出现头痛、高热等。用法：PGE1200ug 加入l0%葡萄糖溶液中缓慢静脉注射，每日1次。7d--14d为一疗程。

（三）肾上腺皮质激素在病程早期（出现精神症状之前或刚出现精神症状时），短期应用中等剂量可能

有一定疗效，一般用3d--5d。病程后期则禁用。在应用皮质激素的同时应用胸腺肽10mg--20mg，每日1次，静脉或肌内注射。

（四）胰高血糖素-胰岛素（G-I）疗法一般可用胰高血糖素1mg、胰岛素10 u，加入10％葡萄糖溶液500ml内，静脉缓慢滴注，如输注太快可有恶心。呕吐、心悸等不适，每日1次--2次，有阻断肝细胞坏死和促进DNA合成作用，从而促使肝细胞再生。但慢性重型肝炎应慎用或不用此疗法。

（五）甘草甜素有类似皮质激素的非特异性消炎作用，而无加重继发感染的危险，唯效力较弱，不能用皮质激素者可应用，每日l00ml--120ml，静脉滴注。

三、免疫调节疗法和抗病毒行疗法

（一）胸腺肽小牛胸腺肽及猪胸腺肽，均可应用。剂量每日10mg--20mg，静脉滴注或肌内注射。

（二）新鲜血浆或新鲜血液可每日或隔日输入少量（血浆50ml--100ml，血液l00ml--200ml）。此疗法的关键是新鲜（最好是采血当日，最迟不超过3d，只有新鲜血浆中才含有调理素和补体等免疫活性物质，不但可提高机体的防御功能：预防继发感染，而且可输入蛋自质及凝血因子，有利于肝细胞的恢复及出血倾向的减少。

（三）干扰素目前对于急性重型肝炎是否应该使用干扰素认识下一。有人认为干扰素可以抑制病毒复制，有利于疾病的恢复。也有人认为暴发型肝炎的发病机制主要是超敏反应，在这种情况下应用干扰素不但无益，反而有害，因干扰素可增加肝细胞表面HLA的表达，可加重TK细胞对肝细胞的杀伤作用，不主张应用，在于扰素的疗效尚未十分肯定的情况下，比较多的临床工作者在抢救重症肝炎时不使用于扰素。

四、对症疗法

重症肝炎常出现肝昏迷、出血、肝肾综合征、脑水肿、DIC等症状，应分别积极治疗。

（一）肝昏迷的预防和治疗。

1.应注意出血倾向，防止凝血因子的衰减。

2.避免并发细菌、霉菌和其他病毒性感染。

3.慎重放腹水，只有在大量腹水、压迫症状明显、循环障碍时作为配合治疗的一种措施。一般1次放腹水量不宜超过1～2l，以稍能缓解压迫症状为度。严防因放腹水导致腹腔感染、放腹水过急引起晕厥及入肝血骤降而加速肝细胞坏死，促发肝昏迷。可在放腹水前先注高渗葡萄糖、补充血浆白蛋白或输血。

4.禁用麻醉安眠药。于肝昏迷前期烦躁时，可予非那根，必要时可服水合氯醛，注射副醛或用水合氯醛灌肠。

5.注意预防、清除和抑制微生物内毒素和肠道含氨物质的产生和吸收。