18项医疗核心制度课件

5.急危重病人抢救制度
危重病人抢救制度
目 的—及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率 。 适用范围——
遇有重大抢救或成批急性外伤、中毒等病员的抢救工作
要 点
一般急诊抢救由急诊科和有关科室负责处理
抢救组织——
组织结构——院内急救专家组 职责——负责重大抢救或成批外伤病员的统一指挥调度。 要求——听从指挥，服从安排，对因推诿、 业务院长 延误抢救造成不良后果，将追究当事人 的责任，并视情节轻重给予纪律处分 。 医务部 主任
注
履行首诊负责制，会诊制度应力戒
1、务必亲自诊查病人，切不可视而不见，不问、不 查、不听；
2、务必完善医疗文书记录，切不可不写不记； 3、危重病人按规范就地抢救，切不可让其检查、住院、 转科、转院，以免错过最佳抢救时间，应充分体现“生命 第一、健康第二”的医疗原则。 4、病情不稳定，存在生命危险可能的病人，医生要亲 自陪同住院检查、转科、转院，切不可一查了之，一收了 之、一转了之。 5、首诊医师实行严格交接班制度，切不可一接了之， 再也不管不问，置之度外。
医疗核心制度速记法
2班两位（危）三分急（级），两 诊两查三讨论，输血准入告书信
2 班：值班和交接班制度；两 位（危）：危重病人抢救 制度、危急值报告制度；三分急（级）：手术分级管理制度、
分级护理制度、抗菌药物分级管理制度；
诊：首诊负责制度、会诊制度；三 查：三级医师 查房制度、查对制度、手术安全核查制度；三讨论：疑难病
三级医师查房制度
主治医师查房
频次——1次/日，危重病人随时巡视检查、重点查房。
参加人员——主治、总住院、住院、进修实习医师、护士长 查房内容——
1、对所分管病组系统查房，了解病情，确定诊疗方案及手术方式，疗效评定。
2、危重病人随时巡视检查和重点查房。下级医师邀请应随喊随到，必要时晚查房。 组织新住院病例讨论。诊断不明或效果不好的病例重点检查与讨论，查明原因。 3、疑难危重病例或特殊病例入院，及时上报科主任并请上级医师查房。 4、每周一次常见病、多发病教学查房，系统讲解，提高下级医师的业务水平。 5、检查病历及各诊疗情况，发现问题及时纠正。 6、签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。 7、决定病人的出院、转科、转院问题。特殊情况需请示上级医师或科主任。 8、听取医护人员及患者意见，协助护士长搞好病房管理。
请示上级医师或 请相关专科会诊
组织抢救并上报
门 急 诊 治 疗 医生亲自或 指定护士护送
转收 入入 其其 他他 医专 院科 诊诊 疗疗
首诊负责制度
聚 焦 点
诊疗过程中，首诊医师或科室具有医 疗行为决定权，任何科室、任何个人不得 以任何理由推诿或拒绝。
收治有困难时，应 向医教部或院总值 班报告，协调处理
科主任；填写《会诊邀请函》报医教部后联系相关上级医院。
要求——
1.认真填写《院外会诊单》，除写明简要病史、初步诊断和会 诊目的及要求外，会诊费用支付形式在会诊前与患方谈妥。 2.必须由科室主任及主管医生陪同会诊，
认真记录会诊意见。
卫 生部《医师外出
会诊管理暂行规定》
会诊制度
6
外出会诊制度
会诊资质——主任医师、副主任医师及高年资主治医师。
三级医师查房制度
住院医师查房
频次——分管病人≥2次/日，上、下班前各巡视一次，特殊
病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手术病人重点查 房并增加巡视次数。危重、疑难、特殊病例和新入院病例及 时向上级医师汇报。
查房内容——
1、及时修改实习医师书写医疗文书，审查和签发实习医师处方、会诊申请单 等医疗文件。 2、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作 要点、手术步骤、分析各项辅助检查结果的临床意义。
会诊管理暂行规定》
卫 生部《医师外出
会诊制度
注
会诊时应注意的事项
1、申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医 师审核同意。 2、非急诊病例不准以急诊方式申请会诊。 3、 任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀 请的各种会诊要求。 4、申请会诊的医师要把会诊意见落实情况详细记录在病程记录 中。 5、住院医师、轮转医师及进修医师不能单独参加会诊。 6、属于一般需要专科检查和处理者，由主管医师填写专科诊治 申请单到门诊找有关科室进行诊治，不属会诊范畴。
病例讨论记录内容——
讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、 病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等， 确定性或结论性意见记录于病程记录中。
注
履行疑难病例讨论制度应力戒
1、对何为疑难病例认识糊涂，总认为科内无疑难病人要进行讨论， 使真正存在诊疗问题的病人，没能得到及时有效的治疗而耽误病情； 2、疑难病例讨论目的不明确； 3、疑难病历讨论随时召开，不提前一天提交，大家无任何准备， 造成讨论内涵质量不高； 4、参加讨论人员仅凭听取汇报、查看病历进行发言，而没有亲自 检查病人（包括询问病史、全面体检等）； 5、疑难病历讨论走过场，甚至应付检查，任意编造，把个人意见 化为大家意见； 6、记录内容千遍一律，不能体现个人学术水平、人云亦云，无个 人建树； 7、综述意见与科主任或上级医师总结混为一谈; 8、综述意见条理不清、纲目不明，甚至不具体，无意见； 9、综述意见未记录在病程中，未体现在医嘱上，即未被执行; 10、综述意见执行情况及效果如何没向主持人汇报，没体现在病程 记录中等。
“责任制”“负责到底”
首诊负责制度
核心——责任主体的划分
责任主体
首次接诊的医师或科室。 负责患者检查、诊断、治疗、抢救、转科或 转院工作，直到有患者转科、转院情形发生 并完成。
责任主体
收入专科或转入其他医院。 接替首诊医师（科室）职责
患 者 到 门 急 诊 就 诊
诊断明确 诊断不明确 特殊情况—— 危、急、重症患者 三无人员
召集人——科主任或总住院医师
会诊流程
主管医师报告病历、 会诊目的等
广泛讨论
明确诊疗方案，提 高医疗质量及科内 业务水平
会诊制度
3
科间会诊制度
会诊对象—— 患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助 诊疗者，需行科间会诊。 申请人——主管医师 填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀 请科室。 要求——
参加人员—
本科（组）医师、护士长以及责任护士参加， 必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可 邀请职能部门、医院领导。进修、实习的其他 医务人员也应参加讨论会。
频次— ≥2次/月
疑难病例讨论制度
要 点
主管医师职责——
准备工作：整理完善有关材料，书写病历摘要， 准备发言；作好书面记录，并将讨论结果记录于疑 难病例讨论记录本。
例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度；
两
输 血：临床用血审核制度； 准 入：新技术准入制 度；告书信：病历书写规范及管理制度、信息安全管理制度
。
1.首诊负责制度
目的——
消除拒推患者的不良作风，杜绝 “踢皮球”现象
适用范围——
一般适用门、急诊患者的诊疗过程
核心词——
在具有随机性、 变化的医疗环境 中，明确医疗责 任主体的制度。
注
履行三级医师查房制度应力戒
1、流于形势、走过场、蜻蜓点水、走马观花、更有甚者上 级医师不亲自查房，下级医师凭空编造，应付检查。 2、下级医师对所属病人病情不了解、不掌握，不学习、没 问题，更有甚者病人诊断不清，治疗效差，也不请示不汇报， 不让上级医生查看。 3、上级医师查房时，不听汇报、不查看病历、不亲自询问、 不亲自查看、不学习前沿知识、不了解最新进展、不掌握最新 诊断技术，只是就病人而凭空高谈阔论或简单二句，应对了事。 4、上级医师查房记录简单，三两行字，无任何实质内容。 如：“上级医师查房同意目前治疗方案，已执行。” 5、上级医师对其查房记录不签字、不修改、或签字修改不 及时、不认真、不规范。
18项医疗核心制度
• • • • • • • • • 首诊负责制度 会诊制度 三级医师查房制度 查对制度 疑难病例讨论制度 手术分级管理制度 术前讨论制度 急危重病人抢救制度 危急值报告制度 • 死亡病例讨论制度 • 值班与交接班制度 • 病历管理制度
• 新技术和新项目准入制度
• • • • •
分级护理制度 临床用血审核制度 手术安全核查制度 抗菌药物分级管理制度 信息安全管理制度
主持人：医教部或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医教部主任原则 上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。 记 录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录并执行会 诊意见，如未能执行，需经科主任同意，并在病程记录中说明理由。
会诊制度
5
院外会诊制度
会诊对象——本院不能解决的疑难病例或新开展技术项目。 申请人及申请程序——
3、检查当日医嘱执行情况及病人饮食、睡眠、精神状态。主动征求病员对 医疗、护理和管理方面的意见。
4、作好上级医师查房的各项准备工作，准备好病人辅助检查资料。查房时报告 病历，病情变化等并谈自己对诊疗意见和主要请上级解答的疑难问题。并详细、 准确记录上级医师对诊疗的指导意见，及时执行。
三级医师查房制度
时限：24小时内 资质：主治医师以上人员
会诊制度
4
全院会诊制度
会诊对象——
病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗 纠纷或某些特殊患者
申请人及申请程序——
科主任；报医教部同意后由医教部指定并决定会诊日期。
要 求——
准 备：会诊科室提前1-2天将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报 医教部，由其通知有关科室人员参加。
3.三级医师查房制度
三级医师查房制度
查房形式
全科大查房
主任（副主任）医师查房
主治医师查房
查房是医疗工作中 最主要和最常用的 方法之一，是保证 医疗质量和培养医 务人员的重要环节
住院医师查房
三级医师查房制度
主任医师（副主任医师）查房
频次——1—2次/周，随危重疑难病人数酌情增加。 参加人员——主治医师、总住院医师、住院医师、进修实习
全科大查房
频次——1—2次/周，危重病人随时检查、重点查房。
主持人——科主任或其指定人员
参加人员——全科医师、护士长、责任护士 查房内容——
1、对全科病例进行巡查，以疑难、危重病例为主； 2、抽查医嘱、病历、护理质量； 3、利用典型、特殊病例、进行教学查房； 4、听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办 法或建议； 5、结合临床病例考核下级医师“三基”知Baidu Nhomakorabea。
禁止情形——
不具备相应资质的；技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的 医疗安全保障的；邀请超出被邀请医师执业范围的。
申请程序——
外院必须提供单位介绍及会诊书面邀请函，经医教部同意并备案后 方可外出会诊，特殊情形外出专家由医院指定。
医疗纠纷——
邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》
的规定进行处理。必要时，会诊医疗机构 应当协助处理。
医师、责任护士及相关人员
查房内容—— 1、解决疑难、危重病例的诊断治疗问题，审查新入院及危重
病人的诊疗计划； 2、审定重大手术、特殊检查及新的诊疗方法，主持全科会诊。 3、抽查病历、医嘱、护理记录，不断提高医疗水平。 4、利用典型、特殊病例进行教学查房，提高教学水平。 5、听取医、护对医疗护理工作及管理的意见，解决问题。
三级医师查房制度
全科大查房
查房队列示意图 右侧 左侧 床头
主查者
高级 高级
汇报者
总住院
患者
中级 初级 护理人员
高级
高级
床尾
三级医师查房制度
查房时应注意事项
为保证查房秩序和查房质量，查房期间病区应
保持安静，不准探视，查房人员不应处理与查房无
关的事项，手机应处于关机状态，因工作需要开放 手机的人员也应将手机处于静音状态，特殊情况需 要接听电话时应避开查房现场，减少对查房的干扰。 非特殊情况，参加人员不应迟到、早退。处理紧急 情况需要退出查房应征得主持人同意。
2.会诊制度
1 2 3 4 5 6
急诊会诊制度 科内会诊制度 科间会诊制度
全院会诊制度 院外会诊制度 外出会诊制度
会诊制度
1
急诊会诊制度
会诊对象——本科难以处理的急、危、重症病人。
通知形式
电话
急！
时限要求
10分钟到位
书面
特殊情况不 超过15分钟
会诊制度
2
科内会诊制度
会诊对象——科内疑难病例、危重病例、手术病例、出 现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等。
4.疑难病例讨论制度
疑难病例讨论制度
要 点
目 的— 尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗
质量，确保医疗安全 是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措 施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。
讨论对象—
疑难病例、入院一周内未明确诊断、治疗效果不佳、 病情严重等病例
疑难病例讨论制度
要 点
主持人— 科主任或主任医师（副主任医师）