八 肌松药常见考题

以下为外科总论：
肌松药按干扰方式不同分为去极化和非去极化肌松药。

作用机理和特点：
去极化肌松药
一作用机理：以琥珀胆碱为代表，其分子结构与乙酰胆碱相似，它与乙酰胆碱受体结合后可产生与乙酰胆碱相同作用，引起突触后膜去极化和肌纤维成束收缩，但琥珀胆碱与受体的亲和力较强，而且在神经肌肉接头处不易被胆碱酯酶分解，作用时间长，使突触后膜不能复极而处于持续的去极化状态，对神经冲动释放的乙酰胆碱不再发生发应，结果产生肌松弛作用。

反复用药后，肌细胞膜虽可逐渐复极化，但受体对乙酰胆碱敏感性降低，肌松时间延长，称为脱敏感阻滞。

二特点：1）使突触后膜呈持续去极化状态。

2) 首次注药在肌松出现前，有肌纤维成患收缩，是肌纤维不协调收缩的结果。

3）胆碱酯酶抑制药不仅不能拮抗其肌松作用，反而有增前肌松效应。

非去极化肌松药：
一机理：以筒箭毒箭为代表，肌松药与乙酰胆碱和乙酰胆碱受体竞争性结合，具有明显剂量依赖性。

此类药与突触后膜的乙酰胆碱受体相结合，但不引起突触后膜去极化，当突触后膜75％－80％以上的乙酰胆碱受体被肌松药占据后，神经冲动虽可引起乙酰胆碱的释放，但没有足够的受体相结合，肌纤维不能去极化，从而阻断神经肌肉的传导。

当应用胆碱酯酶抑制药如新斯的明后，使乙酰胆碱分解减慢，可反复与肌松药竞争，一旦与受体结合数量达到阈值时，可引起肌肉收缩。

二特点：1）阻滞部位在神经肌肉接头处，占据突触后膜上的乙酰胆碱受体。

2）神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱的量并未减少，但不能发挥作用。

3）出现肌松前没有肌纤维成束收缩。

4）能被胆碱酯酶抑制药所拮抗。

应用肌松药注意事项：
1）为保持呼吸道通畅，应气管插管，辅助或控制呼吸。

2）肌松药无镇静、镇痛作用，不能单独应用，应在全麻下用。

3）应用琥珀胆碱后可引起短暂的血钾升高，眼压、颅内压升高，因此，严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁用。

4）体温降低可延长肌松药作用，吸入麻醉药、某些抗生素及硫酸镁等可增强非去极化肌松作用。

5）合并有神经－肌肉接头疾患者如重症肌无力，禁用非去极化肌松药。

6）两药合用时，先用去极化，后用非去极化。

肌松药：
1 根据化学结构及作用时效、作用机理，肌松药分为几类？
答：根据化学结构分为：苄异喹林类，甾体，胆碱酯类。

阿曲库铵、米库氯铵和多库溴铵属苄异喹林类；维库溴铵、罗库溴铵、泮库溴铵、哌库溴铵属甾体类；
根据作用时效，分为超短效，短效，中效，长效肌松药。

根据作用机理，分为去极化、非去极化。

4 何谓TOF？
答：TOF是train－of－four stimulation 即四个成串刺激，是4个频率2Hz、波宽0.2-0.3ms的矩形波的成串刺激波，引起四个肌颤搐，连续刺激时串间距离为10－12s，每串刺激的第四个肌颤搐（T4）与第一个肌颤搐（T1）的比值（T4/T1）和每串第一个肌颤搐（T1）和用药前对照值（C）的比值（T/C）是最常用的两个指标。

神经肌肉传递功能正常或去极化时，四个肌颤搐幅度相等。

当去极化阻滞演变成II相阻滞时，T4/T1逐渐下降，当T4/T1<0.7时提示可能发生II 相阻滞。

当T4/T1<=0.5时可肯定已经演变为II相阻滞。

非去极化阻滞程度增加时，T4/T1比值逐渐下降，当T4消失时约相当于单刺激时肌颤搐抑制75％，阻滞程度进一步加深，T3、T2、T1依次消失，分别相当单刺激时肌颤搐抑制80％，90％，100％。

TOF：用于气管插管时、手术期肌松的维持、恢复的监测以及术后肌松消退的监测。

5 何谓PTC？
答：PTC是强直刺激后单次刺激的肌颤搐计数，是利用强直刺激后的易化作用，用50Hz强直持续刺激5s后间隔3s再给以单刺激（1Hz），计算肌颤搐出现的数目。

在单刺激和四个成串刺激完全抑制时，可进一步用PTC来估计深度阻滞的程度。

要完全抑制横膈活动应保PTC为零，如果PTC保持在2－3，虽可避免发生剧烈的咳嗽，但仍不能避免轻微咳嗽。

用于肌松无效应期维持深度肌松、预测单刺激和TOF肌颤搐出现的时间。

6 气管插管和腹部手术的肌松要求较高，要求只存在T1肌颤搐即T2－T4消失，但要保持手术期间绝对不动，以避免气道刺激引起咳嗽，如颅脑血管瘤手术等，要求维持更深的肌松，使T1－T4全部消失，即使这样有时还不足以抑制气管隆突受刺激所致的呛咳，因此要求PTC计数在3以下。

7 用短效肌松药后改用长效肌松药，长效肌松药的作用缩短；用长效肌松药后改用短效肌松药，短效肌松药作用延长。

8 术后或ICU中危重病人也常用肌松药，主要目的有：机械通气；治疗痉挛性疾病如破伤风及癫痫持续状态等；防止低温治疗时产生寒战。

9 维库溴铵是主要经胆道消除的肌松药，代谢产物中3－去乙基衍化物有较强的肌松作用，此代谢产物经肾排出，肾衰病人长期应用维库溴铵，其代谢产物积聚而延长肌张力恢复。

维库溴铵具有解迷走神经作用但并不阻滞交感神经节。

琥珀胆碱兴奋自主神经节，对未用阿托品的病人可引起血压下降和心动过缓。

10 肌松药必须在一定深度的全麻下使用，术中如不注意维持一定深度麻醉而过分依赖肌松药，可能引起病人术中知晓和出现强烈的应激反应。

11肌松药应用原则：有效的人工通气；避免病人术中知晓；避免肌松药的副作用；根据不同需要选择肌松药。

12 许动肌松药产生心血管不良反应的另一个原因是：组胺释放而引起低血压和心动过速。

组胺释放可致外周血管阻力降低、低血压、心动过速、皮肤红斑、毛细血管通透性增加以及支气管痉挛。

氯筒箭毒碱的组胺释放作用较强，而阿曲库胺仅为它的1/3-1/2 .
13 琥珀胆碱引起高钾血症？
机理：（1）琥珀胆碱的去极化作用使钾离子由肌纤维膜内向膜外转移致血钾升高，一般血钾升高0.5mmol/L左右，在血钾正常的病人无不良影响。

手术病人因紧张等因素引起儿茶酚胺释放，血钾有轻度下降，可抵消琥珀胆碱引起的轻度血钾升高。

（2）琥珀胆碱应用于大面积烧伤、软组织损伤、严重腹腔感染、破伤风、闭合性颅脑损伤、脑血管意外、脊髓或神经损伤等都可能引起严重高血钾。

（3）对多源性血管硬化症等引起的上、下运动神经元损伤所致的肌纤维失去神经支配的病人，也可能引起严重的高血钾而致严重的心律紊乱，其原因：由于肌纤维失去神经支配而致接头处肌膜受体大量增生，这些异常受体遍布肌膜表面，致对去极化肌松药非常敏感，静注琥珀胆碱后可引起严重高钾血症。

（4）血钾升高的程度与烧伤面积不成直线相关，小面积烧伤的病人琥珀胆碱同样引起高钾血症，这种高钾反应可从烧伤后24小时开始，烧伤或创伤1周－2个月内应用琥珀胆碱引起高钾血症的发生率最高。

如有感染存在则引起高钾血症的危险性持续时间可能更长。

所以目前保守的看法是：烧伤后24小时到1年内应避免使用琥珀胆碱。

14 长效肌松药残余的发生更加频繁，而短效肌松药的作用消退快而彻底
15 硝酸甘油可延长维库溴铵和泮库溴铵的作用。

16 新斯的明达到峰效时间是7－11min，依酚氯铵达到峰效时间1－2min，溴吡斯的明为15－20min，新斯的明抗胆碱酯酶的强度最强。

使用中长效肌松药后，除非证实已经恢复至>或＝0.7 ,否则均主张拮抗。

在麻醉苏醒期，尚未恢复对刺激反应时，不应使用拮抗药。

新斯的明的拮抗药量可达0.07mg/kg。

用抗胆碱酯酶药的同时要合用抗胆碱酯酶如阿托品，以消除抗胆碱酯酶药引起的心血管系统、气管、肠道等的毒藚碱样的不良反应。

17 临床上监测肌松药的最佳方法是使用神经刺激法，但评定术后肌张力充分恢复仍应结合临床表现：清醒病人能有效咳嗽、握力较强而且持续不减、抬头持续5秒、肺活量达15－20ml/kg，吸气最大负压达20－25cmH2O，以保证气管拔管安全。

以下新版：
1 琥珀胆碱在静注后60秒即可进行气管插管；非去极化肌松药中起效最快的是罗库溴铵；非去极化肌松药常用气管插管剂量的起效时间较长，增大药量可以缩短起效时间并使肌肉松弛作用时间延长，但同时也相应增加心血管不良反应的发生率。

2 非去极化肌松药的起效时间与强度呈反比。

3 何谓预给量？作用机制是什么？
全麻诱导过程中，在给插管剂量的肌松药之前数分钟预先静脉注射小剂量肌松药，可明显缩短随后给的插管剂量时的起效时间，称为预给量。

一般预给药的剂量为气管插管剂量的1/5-1/10（中级考试认为1/8-1/10），数分钟后给余下的肌松药。

预注法可缩短肌松药起效时间30－60秒，作用机制：由于预先给予小剂量药物占据了大部分受体，当再次给予插管剂量时，余下的受体不被迅速阻滞，起效时间相应缩短。

采用这种方法一般可缩短起效时间30－60秒。

4 一般认为90％肌颤搐抑制即能满足大部分外科手术要求；但对于颅脑血管瘤摘除术等精细手术，要求患者绝对不动，必须抑制可能出现的呛咳等异常情况，要求维持深度肌松，应达到100％抑制。

即使这样有时还不足以抑制气管隆突受刺激而呛咳，此时要求强刺激后单刺激肌颤搐计数在3以下。

肌松药的追加量一般为首次剂量的1/5-1/3。

5 除吸入全麻药外，硫喷妥钠、地西泮、咪达唑仑及麻醉性镇痛药等也能在一定程度上增强肌松药的作用。

6 两种非去极化肌松药前后复合应用：两种不同时效的肌松药前后复合应用，则前者将影响后者的时效：用长时效肌松药后加用中时效或短时效肌松药，前者将使后者的作用时效延长；反之，短时效肌松药后加用长时效或中时效肌松药，前者将使后者的作用时效缩短。

原因：追加肌松药时虽然临床上肌张力已经恢复，但此时神经肌肉接头部的大部分受体仍为先应用的肌松药所占据，此时追加另一肌松药时，其阻滞特点仍以先前的肌松药的特性为主。

要经过3－5个半衰期之后，方可呈现后用肌松药的作用特点。

7 肌松药对自主神经系统的兴奋或抑制、组胺释放以及去极化肌松药引起的血钾升高，是肌松药引起心血管反应的常见原因。

此外组胺释放可能引起支气管痉挛等类过敏反应，去极化肌松药如琥珀胆碱可能引起术后肌痛以及胃内压、眼内压和颅内压增高，还可引起肌球蛋白尿和恶性高热。

肌松药快速静注可引起组织浆细胞和嗜碱粒细胞释放组胺，使血浆组胺浓度升高；氯筒箭毒碱的组胺释放作用较强，临床应用时可使血压下降和心动过速；控制肌松药用量和缓慢静注可减少组胺释放量，减轻其循环系统不良反应；预先给予组胺受体（H1、H2受体）阻滞药，可在一定程度上减轻组胺释放引起的不良后果。

可引起组胺释放的药物有：氯筒箭毒碱（中度）、氯二甲箭毒（轻度）、阿曲库铵（轻度）、米库氯铵（轻度）、琥珀胆碱（轻度）。

8影响肌松药的药效动力学：
1）水、电解质和酸碱平衡：
a 呼酸增加氯筒毒箭碱和泮库溴铵的肌松作用，且使其作用不易为新斯的明拮抗；代酸同样抑制新斯的明对上述两肌松药的拮抗。

b 低钾血症和高钠血症：增加非去极化肌松药的作用；
c 低钙血症和高镁血症：减少乙酰胆碱释放，增强非去极化肌松药作用，钙剂可用来拮抗肌松药与镁协同作用。

2）低温：体温降低会使肌松药作用延长，其影响程度与低温程度有关，体温越低，影响越大。

3）年龄：婴儿和成人比较，维库溴铵的作用延长，老年人因体液量减少和肾排泄减慢，肌松药用量应减少。

4）神经肌肉疾病：a 重症肌无力：对非去极化肌松药非常敏感，而对去极化肌松药相对不敏感，但后者容易发生II相阻滞。

b 肌无力综合症：对去极化和非去极化肌松药都十分敏感。

c 肌强直综合症：对非去极化反应虽正常，但较正常人容易发生术后呼吸抑制，对去极化肌松药，可能引起全身肌肉痉挛性收缩而影响呼吸道通畅和通气。

5）假性胆碱酯酶异常：可影响琥珀胆碱的分解，使其作用时效延长。

该酶由肝合成，肝疾病、饥饿、妊娠末期及产褥期，此酶含量或活性减少；有机磷、六甲溴铵、新斯的明、单胺氧化酶抑制剂等可以抑制该酶活性。

9 吸入麻醉药增强非去极化肌松药作用的顺序：最强为异氟烷、恩氟烷、地氟烷，其次是氟烷，最弱是氧化亚氮。

10 大量局麻药本身就可阻滞神经肌肉接头，较小剂量的局麻药能增强非去极化肌松药和去极化肌松药作用；局麻药增强肌松药效应的机制：作用于接头前膜，减少乙酰胆碱囊胞的含量。

11 术后恢复室中如恢复室中如利用或奎尼丁治疗心律失常时应警惕残余肌松作用被增强而发生呼吸再次抑制。

12 抗生素如氨基苷类新霉素、链霉素抑制神经肌肉传递功能最强，增强肌松药作用。

13 抗惊厥药和精神药：已经证明苯妥英钠与泮库溴铵、氯二甲箭毒、维库溴铵合用时，可影响后者的肌松效应；锂离子：对用锂治疗躁狂郁抑症病人，泮库溴铵和琥珀胆碱的效应增强。

14 肌松药拮抗：增加乙酰胆碱或延长乙酰胆碱作用时间，均能拮抗非去极化肌松药的作用，如抗胆碱酯酶药和钾通道阻滞剂4－氨基吡啶。

抗胆碱酯酶拮抗药作用有一极限药量，如新斯的明的药量达0.07mg/kg时拮抗效果仍不明显，必须考虑是否有其他影响抗胆碱酯酶药作用的因素存在。

15 呼酸：当动脉二氧化碳分压超过50mmHg时，抗胆碱酯酶药几乎不可能拮抗残余肌松。

有代碱、低钾、高镁血症时，残余肌松也同样难以为抗胆碱酯酶药所逆转。

16 新斯的明和吡啶的明的起效和时效时间上与格隆溴铵相一致，主张合用格隆溴铵来替代起效快和时效短的阿托品，格隆溴铵7ug/kg与新斯的明0.035--0.07mg/kg合用可减少心率变化所引起的危险，适用于心肌缺血和心脏瓣膜疾病病人。