2020版：中国结直肠癌脑转移多学科综合治疗专家共识（全文）

2020版：中国结直肠癌脑转移多学科综合治疗专家共识（全

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2020版：中国结直肠癌脑转移多学科综合治疗专家共识（全文）结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是消化道常见的恶性疾病之一，其发病率和死亡率逐年上升，据国家癌症中心的统计数据显示：中国结直肠癌发病率和死亡率在所有恶性肿瘤中均位居第五位［1］。结直肠癌远处转移器官主要是肝、肺、骨、脑等，针对肝脏和肺脏转移的治疗趋于规范，但对于预后更差的脑转移患者治疗尚未形成统一的共识。

由于结直肠癌患者生存期较前延长，影像学技术的进步使得脑转移灶更容易被发现，结直肠癌脑转移发生率较前明显升高。若不进行治疗，结直肠癌脑转移患者的预后差。而结直肠癌诊疗指南中，并无针对脑转移的诊疗流程，在此背景下，我们针对结直肠癌脑转移的多学科诊疗的目标、诊疗方式、随访监测等方面的问题和争议，组织多学科专家编写本共识，旨在更好地指导临床医师进行临床实践。

一、方法学

1．专家小组的构成：

专家组成员

专家组成员来自中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会各专业学组以及其他专科的特邀专家，覆盖全国绝大多数省市自治区，专业方向包括神经外科、结直肠外科、放疗科、肿瘤内科、影像科及病理科等。

2．声明：

组织专家撰写共识初稿，随后进行的共识研讨会上，参会专家对初稿中的问题和相关循证医学证据进行充分的讨论，再针对共识中涉及的诊疗

过程设定了相关问题，发给专家组所有专家代表进行投票，收集他们对每个问题的投票结果。

3．共识一致性级别：

（1）投票100%一致：所有专家完全达成共识，一致推荐。（2）

投票75%~99%一致：绝大多数专家达成共识，推荐。（3）投票50%~74%一致：多数专家达成共识，少数专家存在分歧但推荐。（4）投票<50%一致：不推荐。

二、脑转移的临床特点和分类

脑转移性肿瘤包括脑实质转移（brain metastasis）和软脑膜转移（leptomeningeal carcinomatosis）。脑实质转移常见的部位依次是大脑半球、小脑、脑干；软脑膜转移又称癌性脑膜炎（carcinomatous meningitis），比较少见但预后更差［2］。脑转移在结直肠癌中的发生率较低，约为0.6%~3.2%［3］，其中直肠癌脑转移的发生率略高于结肠癌（4.4% vs. 2.9%）［4］。研究表明，结直肠癌原发疾病诊断至脑转移诊断的时间间隔为20~40个月［3］。脑转移发生较晚，在确诊前常伴有其他器官（如肝脏、肺脏）的远处转移［5,6］。

1．脑实质转移

脑转移瘤与颅内原发肿瘤的临床表现具有一定的相似性，主要包括：颅内压增高及特异的局限性症状和体征［7］。随着病情进展，晚期脑转移患者主要以神经系统症状为主，各功能区病变有其特异性的临床表现，且不同部位可产生不同的定位症状和体征。包括：精神症状、癫痫发作、

感觉障碍、运动障碍、失语症及视野损害等。小脑转移瘤的临床表现有较大差异，如眼球震颤、协调障碍、肌张力减低、行走困难及步态不稳等。2．软脑膜转移

软脑膜转移多以剧烈头痛为主要表现，为全头胀痛或跳痛，部分患者同时伴有恶心、呕吐、复视及视物模糊，少数患者出现失明及颅神经麻痹，眼底可出现视乳头水肿，甚至出血，也有类似脑膜炎表现，如脑膜刺激征、颈强直等，严重患者可出现意识障碍，肢体活动障碍较少见［8］；部分患者因颈肩部疼痛进行性加重而被确诊为软脑膜转移。

三、诊断

MRI对于脑转移诊断、疗效评价、随访均具有重要作用，专家组

推荐作为首选影像学检查。MRI相比CT具有更明显的软组织对比度、更清晰的解剖关系，对微小病灶、多发病灶、水肿、软脑膜转移及后颅窝转移的敏感性更强。脑实质转移瘤典型的MRI可见脑灰白色交界区T1中低、T2中高异常信号不均匀强化的单发或多发病灶，边界相对清楚，周围明显水肿。但是脑转移病灶的MRI表现不具有显著特异性，因此需要与其他疾病相鉴别，包括原发性脑肿瘤（特别是恶性胶质瘤和淋巴瘤）和非肿瘤性疾病（脓肿、感染、脱髓鞘疾病和血管病变）。软脑膜转移在MRI上表现为广泛的、条索状软脑膜强化。

专家组推荐将MRI作为治疗后疗效评估的手段方面，它可以通过评估肿瘤大小的变化来判断治疗后肿瘤对治疗的反应情况，对无反应者及时调整治疗策略，或确认治疗的有效性。一般在治疗结束后4~6周即可开始评

价脑转移瘤的治疗效果。但放射性脑损伤的表现类似肿瘤生长，可能混淆疗效评估，需要更长时间的随访（3~6个月）。

结直肠肿瘤初诊患者，常选用CT进行原发病灶检查，大多数专家推荐同时增加颅脑CT平扫进行脑转移的初步筛查。当CT提示脑转移征象时，再行MRI完善检查。脑转移瘤在CT平扫上多呈现低密度或混杂密度的类圆形或圆形肿块，周围伴有大面积低密度脑水肿区；在增强CT上，肿瘤明显强化，如有囊变坏死区域则不强化。但CT检查的假阴性率较高，尤其是微小病灶显示不清。

正电子发射计算机断层扫描（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）在诊断脑转移瘤方面具有一定的优势，可以同时了解原发肿瘤、脑转移瘤及脑外转移情况，专家组认为PET-CT对病情判断和治疗选择具有重要意义。但正常脑组织对18F-脱氧葡萄糖（18F-?uorodeoxyglucose，18F-FDG）呈高摄取状态，故18F-FDG PET-CT对脑转移瘤，尤其是微小转移灶不敏感，应当结合MRI或增强CT明确性质［9］。

对于影像学高度怀疑软脑转移瘤并伴有临床症状的患者，大多数专家推荐可进行腰椎穿刺检测脑脊液压力，同时收集脑脊液送脑脊液常规、生化及细胞学检查。如果脑脊液细胞学检查见癌细胞可明确诊

断。目前，对于脑转移的诊断尚无特异性的肿瘤标志物，专家组推荐可将CEA和CA19-9作为疗效评估和病情进展的监测指标［10］。

四、治疗

结直肠癌脑转移的治疗与其他实体肿瘤的脑转移类似，以控制原发病灶为主，以脑转移病灶的局部治疗为辅。专家组推荐在多学科指导下进行单独或联合应用手术、放疗、化疗和分子靶向药物治疗。治疗目的是提高患者生存质量、延长生存期、尽量保留神经功能并减少治疗所带来的副作用及并发症。

（一）手术治疗

1．手术指征

脑转移瘤外科手术主要是用于明确脑转移瘤诊断和缓解颅内压增高症状。手术指征的掌握应该从以下几个方面考虑。

（1）肿瘤数目：单发脑转移瘤，如果位置适合切除，引起严重水肿或脑积水者专家组推荐可行手术治疗；对于脑内转移瘤数目不超过3个且一次手术可切除者也可行手术治疗；而超过3个转移瘤的患者只有在缓解颅内压增高、挽救生命的情况专家组才推荐考虑手术切除转移病灶。

（2）肿瘤大小：肿瘤最大者直径超过3 cm常可能引起压迫症状甚至危及生命，大多数专家推荐选择外科手术；肿瘤最大者直径小于5 mm且位置较深的患者，专家组推荐选择放疗或药物治疗；对于肿瘤最大直径在1~3 cm之间的患者，专家组一致推荐多学科综合讨论并根据患者情况选择是否手术治疗。

（3）肿瘤部位：深部位置、功能区（如脑干、丘脑、基底节等）的脑转移瘤由于高致残率专家组推荐不建议手术治疗，可选择放疗或药物治疗。

（4）脑外转移：对于伴有局限性脑外转移的患者专家组推荐可在MDT 讨论后行手术治疗；而广泛脑外转移的患者，专家组一致推荐不建议手术治疗。

（5）复发脑转移瘤的再次手术：手术残留、肿瘤在原位复发和原发部位以外的新发脑转移瘤，专家组推荐经过多学科讨论认为可耐受