单纯疱疹病毒性角膜炎

近年的研究发现，当角膜病变静止后，单纯疱疹病毒既可潜 伏在三叉神经节的感觉神经原内，也可潜伏在角膜内。HSK复 发的详细机制尚不清楚。
发病机制
复发时，HSV可能来源于潜伏在神经节细胞内的病毒再活化， 通过轴浆运输到达角膜，或是潜伏在角膜内的病毒再活化。 HSK的发生、复发以及疾病在临床的表现类型主要与感染机 体的HSV株有关，同时与机体的免疫状态也有一定的关系，因 而HSK的复发常与机体的免疫功能状态发生变化有关。 浅层型的发病是HSV直接感染角膜上皮细胞，在细胞内增殖 导致细胞变性坏死，脱落形成上皮缺损，形成典型的树枝状角 膜炎(dendritic keratitis)，如进一步扩大加深，则可形成地图状 角膜炎(geographic keratitis)。
临床表现
(4)角膜内皮炎：
角膜内皮炎(endothelitis)主要表现为视力下降、畏光、疼痛， 检查可见结膜充血、角膜后KP、角膜基质及上皮水肿及虹膜炎， 角膜内皮炎患者一般不伴有角膜基质的浸润，此是与角膜基质 炎相鉴别的重要体征。同时此类患者也很少有角膜新生血管形 成，只有病程较长、反复发作的患者才会出现角膜的新生血管。 根据角膜后KP的分布及角膜基质、上皮水肿的形态可将角膜内 皮炎分为盘状、弥散形及线形3种类型。 盘状角膜炎：
单纯疱疹病毒性角膜炎
大头医生
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英文名称
herpes simplex keratitis
缩写
HSK
别名
单纯疱疹性角膜炎
类别
眼科/角膜病/感染性角膜病/病毒性角膜炎
ICD号
H16.1
概述
单纯疱疹病毒(Herpes simplex virus，HSV)是自然界广泛存在 感染人类的传染性病毒。单纯疱疹病毒感染引起的角膜炎症称 为单纯疱疹病毒性角膜炎(Herpes simplex keratitis，HSK)。眼部 HSV感染主要由HSV-1引起。HSV-1角膜炎是常见、严重的角膜 病，居角膜病发病率和致盲原因的首位。它是由病毒感染、免 疫与炎症反应参与、损伤角膜及眼表组织结构的复杂性眼病， 也是当今危害严重的感染性眼病之一。我国目前尚无精确的统 计，美国约有50万患者。
临床表现
同时发生虹膜睫状体炎，偶尔出现继发性青光眼。它的自然病 程是2～12个月，病情重，目前尚无有效治疗方案，预后极差。 免疫性角膜基质炎的临床表现多种多样，主要表现为角膜基 质的浸润及水肿，一般角膜上皮完整，可伴有免疫环，免疫环 是抗原抗体复合物的沉积，对于反复复发病例会出现新生血管。 由于一些病例的角膜基质病变表现为圆盘形，所以许多作者将 此型称为盘状角膜炎(disciform keratitis)。根据其病理生理机制， 盘状角膜炎主要是由于角膜内皮的病变导致的角膜基质水肿。
流行病学
在初次感染后，1年内复发率为9.6%，2年内为2.9%，10年内积 累的复发率为49.5%。复发的次数越多，复发的频率越大。在第 2次复发后，则第3次复发发生在1年内为22.6%，10年以内为 71.6%。在第3次复发以后1年的复发率为27.3%。初次感染后， 发生第1次复发的时间平均为3年，若复发次数愈多，复发间隔 时间愈短。 在生殖器及口唇部位的疱疹感染较眼部感染更易复发。研究 显示生殖器HSV感染的1年内复发率为89%，口唇HSV感染的复 发率为42%，而眼部5年的复发率为40%。
2.复发感染 根据炎症的部位可分为浅层型和深层型。浅层型 包括点状、树枝状、地图状及边缘性角膜炎；深层型包括角膜 基质炎及角膜内皮炎。复发感染的特点是不侵犯全身，无全身 症状。
临床表现
(1)点状、树枝状和地图状角膜炎：
在诱因之后的数天内，眼部出现刺激症状，根据病变的部位 可影响视力或对视力影响较少。角膜上皮层出现灰白色、近乎 透明、稍隆起的针尖样小疱，可表现为点状或排列成行或聚集 成簇，是为角膜疱疹。此期为时甚短，一般仅数小时至数十小 时，因此常被忽略，有些患者在就诊时已改变。有时误诊为 “结膜炎”。如及时发现和处理，痊愈后几乎不留痕迹。排列 成行的疱疹，不久即扩大融合，中央上皮脱落，形成条状溃疡， 并伸出分枝，末端每有分叉，形成典型的树枝状溃疡。
临床表现
病变部的角膜感觉常减低或消失，但其周围角膜的敏感性却相 对增加，故主觉上有显著疼痛、摩擦感和流泪等刺激症状。多 数浅层溃疡病例经积极治疗后，可在1～2周内愈合，但浅层实 质的浸润需历时数周及至数月才能吸收，留下极薄的云翳，一 般对影响视力较小。 树枝状或地图状溃疡愈合后，有时可见不透明的上皮细胞呈 线条样或分枝状堆积。这种假树枝是在愈合过程中，更多的上 皮细胞先后从不同方向向病损区伸延并最终汇合的结果，此处 的角膜上皮轻度隆起，但荧光素染色一般为阴性。
临床表现
病人的症状较重且对治疗的反应不理想。
(2)神经营养性角膜炎：
神经营养性角膜炎可能由感染病毒或免疫反应引起，此种类 型患者常伴有角膜的神经功能障碍或泪膜异常，一般不是病毒 感染的活动期。有些患者表现为无菌性溃疡(indolent ulcer)。病 灶可局限于角膜上皮表面及基质浅层，也可向基质深层发展。 溃疡一般呈圆形，有光滑的卷边，长时间变化不大。处理不正 确可能会引起角膜穿孔。它的形成是多因素的，包括基底膜损 伤、基质内活动性炎症、泪液功能紊乱及神经营养的影响。
发病机制
深层型的发病并非病毒的持续增殖，而主要是一种宿主对单 孢病毒抗原的免疫反应，是以细胞免疫为主的迟发性超敏反应。 HSV由上皮或内皮进入角膜实质后，炎症细胞、抗原抗体复合 物或角膜实质内不断复制的病毒，致胶原板层溶解，产生不同 类型的深层炎症，主要有免疫型和基质坏死性角膜炎。
临床表现
1.原发感染 HSK的原发感染主要表现为角膜上皮型，常有全 身发热和耳前淋巴结肿痛。眼部主要表现为滤泡性或假膜性结 膜炎，眼睑皮肤的水疱或脓疱，点状或树枝状角膜炎，其特点 为树枝短、出现晚、存在时间短(1～3天)，偶也可导致盘状角 膜炎。
病因
根据病毒特异性抗原的不同，可以将HSV分为两大类型：
Ⅰ型病毒和Ⅱ型病毒。Ⅰ型病毒通常引起腰以上部位的感染， 而Ⅱ型病毒引起腰以下部位的感染。但这并不是绝对的。HSV 分为两个血清型： Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型的感染部位是头颈部，大多数眼部疱疹感 染是由此型病毒引起；Ⅱ型的感染部位是生殖器，偶或也引起 眼部感染。人是HSV惟一的自然宿主。单孢病毒对人的传染性 很强，人群中的绝大多数均被它感染过，血清抗体阳性率约为 90%，用分子生物学方法在55%～94%的人三叉神经节可发现病 毒的潜伏。
临床表现
在溃疡的边缘，水肿的角膜上皮细胞内有活的病毒存在。炎症 继续发展，亦可形成边缘蜿蜒迂曲的地图样或星芒状溃疡。有 时溃疡可有多个，排列成岛屿状。但不论形态如何，一般只作 面的扩展，位于浅层。荧光素染色可清楚看到角膜溃疡上皮缺 损处染成深绿色，而周围则被淡绿色渗透边缘所包围，说明这 部分的上皮存在水肿、疏松现象，是为本病的特征。角膜感觉 减退是疱疹性角膜炎的一个典型体征。感觉减退的分布取决于 角膜病损的范围、病程和严重程度。
临床表现
随着时间推移，假树枝可变光滑并消失。不要误认为感染而继 续应用抗病毒药物，因为药物的毒性可使之加重。事实上，长 期抗病毒药物的应用本身就可产生假树枝和角膜炎。 少数未经控制的病例，病变可继续向深部发展，导致角膜实 质层发生混浊。混浊主要是角膜实质的水肿和浸润，一般从溃 疡底部开始，逐渐向深部蔓延，直至后弹力层。其色灰白，半 透明，有时略带灰黄色调。由于水肿和细胞浸润，角膜可明显 增厚。后弹力层及内皮层可肿胀粗糙或出现条状皱纹。
病因
Ⅰ型的常见传播途径是带毒成人亲吻子女或与子女密切接触， 青少年或成人间的接吻，偶可因性交而致生殖器感染。Ⅱ型则 以性接触为主，同样也可因性交而致眼部感染，新生儿可经产 道感染。新生儿的Ⅱ型感染除累及眼部还可波及皮肤、血液、 内脏和中枢神经系统，并可致命。两型病毒感染的潜伏期相似， 为2～12天，通常为3～9天。
流行病学
由于病例数目统计来源及地区差异，各家统计略有不同。目前 的研究也未证实复发与年龄及性别相关。
病因
疱疹病毒包括单纯疱疹病毒、水痘带状疱带状疱疹病毒、EB 病毒和巨细胞病毒。单纯疱疹病毒的结构复杂，其中心是1个 由双链DNA和病毒染色质磷蛋白所组成的核，核被直径100nm 的20面体核壳所包围，核壳被糖蛋白、碳水化合物及脂质所构 成的包膜包绕。包膜的所有蛋白质由病毒自身合成或者由宿主 的蛋白质转化而来，脂质则主要来自于宿主细胞核膜的磷酸脂 质。包膜包绕后的病毒直径约为180nm。成熟的病毒颗粒含有 70%的蛋白质、22%的脂质、7%的核酸、2%的碳水化合物。
临床表现
常伴有虹膜炎反应，由于角膜、房水混浊和KP，常不能满意观 察到。少数病例尚伴有前房积脓，此时瞳孔必须充分散大，防 止后粘连。溃疡波及深部的病例，虽经积极治疗，溃疡愈合仍 需2～4周时间。至于实质水肿及浸润的吸收，可长达数月。角 膜长期处于炎症状态，可逐渐变薄，甚至溃疡穿孔。在溃疡阶 段，极少数病例尚可继发细菌或真菌感染，应该引起注意。 由HSV感染引起的边缘上皮性角膜炎(marginal epithelial keratitis)的溃疡灶与树枝状角膜溃疡相似，只是病灶位于角膜 边缘，表现为相应处角膜缘充血，角膜基质浸润，并可有新生 血管形成。
发病机制
原发感染是指病毒第1次侵犯人体，仅见于对本病无免疫力的 儿童，多为6个月～5岁的小儿。在此之后，病毒终身潜伏在三 叉神经节(trigeminal ganglion，TG)的感觉神经原内，在一些非 特异刺激(感冒、发热、疟疾、感情刺激、月经、日晒、应用皮 质类固醇、退翳治疗及外伤等)下诱发。
临床表现
角膜基质炎在临床的表现主要有两种类型，一种是由于病毒的 直接感染引起的基质坏死性角膜炎(necrotizing interstitial keratitis)，另一种主要为基质内的免疫反应(有些患者可能合并 病毒的作用)引起的免疫性角膜基质炎(immune stromal keratitis)。 基质坏死性角膜炎常见于那些先前多次复发的树枝状角膜炎 以及正在局部应用皮质类固醇治疗的盘状角膜炎。角膜表现为 严重的基质炎症，伴有炎性细胞浸润、坏死、新生血管、瘢痕， 偶尔变薄和穿孔。
临床表现
抗病毒药物的毒性作用常是此种溃疡持续存在的原因。无菌性 溃疡难以愈合，它的治疗首先是保护角膜上皮，最简单的方法 是包扎患眼(或用治疗性软镜)，停用所有药物，包括含有毒性 防腐剂的各种人工泪液。必要时需要手术治疗。 (3)角膜基质炎： 角膜基质炎虽然只占HSK初发病例的2%，但占复发病例的 20%～48%。角膜基质可被多种因素影响，角膜上皮及内皮的病 毒感染均会影响到角膜基质，引起角膜基质的水肿。对由于角 膜上皮及内皮引起的角膜基质改变，其治疗主要是针对角膜上 皮及内皮。
原发感染主要通过直接接触途径如口唇接触、唾液飞沫等。 原发感染中只有1%～6%的人有症状，多为低烧、乏力。少数有 免疫缺陷者，感染可扩散至全身甚至危及生命。6个月以内的 婴儿血液中抗体滴度较高，因而6个月内少见HSV感染。原发感 染的潜伏期为3～9天，多为局限性的，很少引起严重并发症。
流百度文库病学
但在部分病人出现潜伏期逆转，病毒复制沿着三叉神经轴索到 达靶器官，引起复发感染。 复发是HSV感染的主要特征。有人对141例HSV角膜炎患者的 流行病学研究发现，80%为40岁以上的男性，其中有1次以上复 发的病人占65例，34%的病人每年有1次或1次以上的复发，68% 的病人2年内有1次以上的复发。在57例复发病人中有27例发生 在冬季，11月至2月占46%，推测可能与上呼吸道感染有关。 HSV无季节发病倾向。流行病学调查10万人中有149人患有眼部 疱疹，54%为睑缘炎和结膜炎，63%为上皮型角膜炎，6%为基 质炎，4%为虹膜炎。
概述
此病的特点是多类型、易复发、发病与被感染的HSV株以及机 体的免疫状态有关。由于抗生素和皮质类固醇的广泛应用，其 发病率有上升趋势。往往因反复发作而严重危害视功能，临床 尚无有效控制复发的药物，因而成为一种世界性的重要致盲原 因。
流行病学
新生儿6个月以内由于体内存在来自母体的抗体，很少发生感 染，6个月～5岁儿童多为原发感染，5岁以后多为复发感染。