急性冠脉综合征

N Engl J Med 2005;353:1124-34
Clinical Presentations of Coronary Disease
Calcified Plaque “ Dormant Volcano ” Hemodynamic effect Stable Angina
Vulnerable Plaque “ Active Volcano” Thrombotic effect ACS
1WHOwww.who.int/whosis/
急性示我国急性冠脉综合征的 年发病率为50/100,000人，而且这一数 字正在逐年增加
死越在 亡恶我 原性国 因肿心 瘤脏 成疾 为病 首已 要超
N Engl J Med 2005;353:1124-34
我国冠心病年死亡率接近 100/100,000人
8.8%
IIb/IIIa 拮抗剂更好
安慰剂更好
GPIIb/IIIa受体拮抗剂在ACS中的应 用
30 天死亡/心梗
7.1% 12.0% 11.7% 15.7% 11.4% 8.0%
9% (P=0.015)
Study
PRISM PRISM-PLUS PARAGON-A PURSUIT PARAGON-B GUSTO-IV
2004年ACCP7推荐的抗血小板治疗
JAMA. 2004;292:1875-1882
Aspirin History+ chemical suffix – in) (From the German acetylspirsaure
First synthesized in pure form by Felix Hoffman of Friedr. Bayer & Co. in 1897.
G
Courtesy of R. Virmani
NSTE-ACS
NSTE-ACS

抗血小板治疗
１．阿司匹林 环氧化酶１（COX-1）抑制剂 ２．噻氯吡定类，包括氯吡格雷和抵克力得 二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂 ３．糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂，包括阿 昔单抗、依替巴肽和替洛非班
制抗 血 小 板 治 疗 的 作 用 机 JAMA. 2004;292:1875-1882
凝血机制
凝血过程复杂，许多机制参与血栓的形成
XIIa IX
阿司匹林降低急性冠脉综合征患者 心梗和死亡的发生
80
Q波心梗和死亡发生率的降低（%）
70 60 50
ASA=75毫克 N=796
40
30 20 10 0
5 30 90 距离治疗开始的时间（天）
Lancet 1990;336:827–30
氯吡格雷



对于所有没有明确阿司匹林过敏的 NSTE ACS患者，推荐立即口服氯吡格雷300 mg，随 后75 mg/日 对于不能马上进行诊断性导管术或冠脉造影 后不能在5天内行CABG术的NSTE-ACS患者， 推荐立即口服氯吡格雷300 mg，随后每日75 mg至9到12个月，同时合用阿司匹林 对于正在服用氯吡格雷并准备接受CABG手术 的患者，推荐术前５日停用氯吡格雷
EPILOG
2,792
CAPTURE 1,265 RESTORE 2,141
6.3%
10.2% 10.2%
0.62 (0.55, 0.71) p < 0.000000001 0.5 1 1.5 2
5.1%
5.2% 6.3% 5.6%
EPISTENT 2,399
ESPRIT
2,064
汇总
16,770
0
阿司匹林


对于所有没有明确阿司匹林过敏的 NSTE ACS患者，推荐立即口服阿司匹林300mg，随 后每日口服100mg 阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受的患者， 应当使用氯吡格雷
Metabolic Pathways of Arachadonic Acid
Membrane Phospholipids ARACHIDONIC ACID COX-1



Eliminate interfering substances (ibuprofen) Increase aspirin dose Use other anti-platelet medications such as clopidogrel to prevent recurrent ischemic events Educate patient on importance of compliance
Aspirin
Prostaglandin H2
Thromboxane A2
- Platelet Aggregation - Vasoconstriction
Prostacyclin
- Platelet Aggregation - Vasodilitation
Aspirin in the Treatment of ACS
起始30分钟内，静脉输注0.4μg/kg/min，随后 0.1μg/kg/min维持至少48小时；应与肝素联用， 维持APTT在正常的1.5-2.0倍或ACT在200-250 秒；或与低分子肝素联用 严重肾功能不全（血清肌酐清除率<30ml）的 患者应用时剂量减少50%
替洛非班的不良反应和禁忌症

安慰剂较好
GPIIb/IIIa受体拮抗剂在PCI中的应用
30 天死亡/心梗 试验名称 N
2,099 EPIC IMPACT-II 4,010
38% (P <0.00000001)
危险比 & 95% CI
安慰剂
9.6% 8.5% 9.1% 9.0%
IIb/IIIa
6.6% 7.0% 4.0% 4.8%
What is “Aspirin Resistance?”

Inability of ASA to prevent treated patients from having thrombotic events.
Patrono C. J Thromb Haemost 2003;1:1710-3
Aspirin Resistant Patient Management
GPIIb/IIIa受体拮抗剂在PCI中的应用
试验 EPIC EPILOG N 2099 4891
30 天 死亡
27% P=0.024
OR & 95% CI 安慰剂 1.7% 1.2% 1.3% 1.3% 1.3% 1.2% 1.1% 1.1% 1.0% 1.1% 0.73 (0.55, 0.96) P=0.024 1.2% 1.3% 10 IIb/IIIa 1.5% 0.9% 1.0% 1.0% 1.0% 0.9% 0.9% 0.8% 0.8% 0.8% 0.8% 0.9%
Aspirin History
Due to problems with the original Aspirin powder being counterfeited, it became the first pharmaceutical agent ever sold in pill form in early 1900‟s. First pill in USA was 5 grains (~325 mg).
的 分 类
ACS
急性冠脉综合征 动脉粥样硬化疾病的“冰山一角”
CVD: An increasing problem



16.6 million people die every year from cardiovascular disease1 CVD 1/3 of global deaths By 2010, leading cause of death in developing countries By 2020, 25 million deaths worldwide
95% CI
0.60-1.06 0.50-0.98 0.80-1.70 0.58-1.29 0.72-1.55 0.70-0.99 0.79-1.00 0.77-1.09 0.83-1.24 0.94-1.39
Overall
11.8%
10.8%t
0 1.0 2.0 Gp IIb/IIIa Better Placebo Better
STE-MI和NSTE-ACS病理
Soft or „Vulnerable‟ Plaque Imaging by 64 slice MSCT
DRUG ELUTNG STENTS to eliminate the need for CABG operations ?
Dante Pazzanese
0.91 0.85-0.98
P=.015
* Without heparin. † With/without heparin. (l), Low dose; (h), High-dose. Boersma E, et al. Lancet. 2002;359:189-198.
9%
替洛非班的用法



1.
2. 3.
4.
不良反应 出血和血小板减少 禁忌症 对替洛非班过敏者 活动性内出血患者 颅内出血史、颅内肿瘤、动静脉畸形及动脉瘤 患者 曾应用替洛非班造成血小板减少的患者
NSTE-ACS

抗凝治疗
１．普通肝素 ２．低分子肝素 ３．选择性间接抗Xa因子抑制剂：人工合成戊 糖 ４．凝血酶直接抑制剂（Direct thrombin inhibitors, DTI）
急性冠脉综合征的抗 栓治疗策略
北京安贞医院 周玉杰
急性冠状动脉综合征定义 (Acute Coronary Syndrome, ACS)


冠状动脉粥样硬化斑块破裂(rupture)或 糜烂(erosion)，继发完全或不完全闭塞 性血栓形成为病理基础的一组临床综合 征 根据心电图表现分为ST段抬高型（STEACS）和非ST段抬高型（NSTE-ACS）
Placebo IV Gp IIb/IIIa
5.8%* (*) 8.7% († ) 13.6%* (l) (h) (l) (h) 10.3% 12.3% 13.4% 14.2% 10.6% (24h) 8.2% (48h) 9.1%
OR
0.80 0.70 1.17 0.87 1.06 0.83 0.89 0.92 1.02 1.15
RAPPORT 5374 CAPTURE 6639 IMPACT I 6789 IMPACT II 10,799 RESTORE12,940 EPISTENT15,339 ESPRIT ISAR-2 17,403 17,804
ADMIRAL 18,104
CADILLAC20,186
0.1 IIb/IIIa 较好 1
0.25
Placebo
0.20 Probability of Death or MI 0.15 0.10
Aspirin 75 mg
0.05 0.00 0 3 6 Months 9 12 Risk ratio 0.52 95% CL 0.37-0.72
Wallentin LC, et al. JACC 1991;18:1587-93.
抵克力得


抵克力得由于其粒细胞减少等并发症多，临 床上已渐被氯吡格雷所替代 抵克力得的适应症与氯吡格雷大致相同，首 剂口服500mg，随后250mg每日２次
GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂

对于中高危的NSTE-ACS患者，推荐早期应用 依替巴肽或替洛非班，同时合用阿司匹林和 普通肝素
GPIIb/IIIa受体拮抗剂临床 研究
Conclusions

ASA use associated with 23% reduction in the odds of vascular events ASA resistance 5-60% ASA resistance associated with increased risk of major adverse cardiovascular events
FIM Study: Vascular Healing 4-Year after SES Implantation (Pathological Findings)
F Pt # 4 (Fast release)
SEM showed > 95% endothelized stent surface (F, G). Uncovered stent strut (F, arrow).