支气管哮喘患者围手术期管理

支气管哮喘患者围手术期管理

支气管哮喘（哮喘）是一种常见的以气道慢性炎症为特征的异质性疾病。围手术期间哮喘患者由于气道高反应性等原因较非哮喘患者更容易出现支气管痉挛，造成严重后果。了解围手术期哮喘发作的特殊诱因，有效评估患者围手术期风险，制定合理的手术方案及干预措施，有助于预防哮喘患者围手术期间急性发作及支气管痉挛，可以减少围手术期并发症，提高手术成功率，降低死亡风险。

随着生命时间延长以及外科技术的迅猛发展，越来越多的支气管哮喘（哮喘）患者会经历手术治疗，围手术期指从患者决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，约在术前5~7 d至术后7~12 d[1]。

支气管痉挛是围手术期最常见的并发症之一，而对于哮喘患者，更容易在围手术期发生气道平滑肌痉挛，主要影响因素为麻醉、手术方式及气管插管等。哮喘患者围手术期支气管痉挛的发生率国内外报道不一，国内报道的发生率为10%左右，国外发生率低于1.7%，但均较非哮喘患者发生率高[2]。围手术期支气管痉挛一旦出现，可导致严重的缺氧和二氧化碳潴留，继而导致缺氧性脑损伤、心肺功能衰竭甚至呼吸心跳骤停[3]，严重危及患者生命。据美国麻醉医师协会统计呼吸系统索赔案中2%与支气管痉挛有关，其中70%死亡。因此我国2016版的哮喘诊治指南[1]也明确指出围手术期哮喘管理目标主要为降低围手术期哮喘急性发作风险，降低麻醉、手术操作气道不良事件的风险。本文主要介绍哮喘患者围手术期潜在的危险因素、评估管理方式以及围手术期支气管痉挛的处理。

一、围手术期哮喘发作及支气管痉挛的危险因素

哮喘发病机制主要为慢性气道炎症、气道重塑、气道高反应性（airway hyperresponsiveness，AHR）以及神经受体机制，而围手术期由于应激状态，气道及全身炎症反应进一步加重，使支气管和细支气管内黏液分泌增加，加重气道狭窄以及AHR，因而哮喘患者发生支气管痉挛的风险大大增加。近年由于麻醉药物、器械的进步以及对围手术期治疗的重视，麻醉诱发的哮喘急性发作有下降趋势，但哮喘患者的气道高反应状态和肺、心功能的低代偿能力，使此类患者在手术麻醉过程中易发生急性发作导致严重后果。

1．患者自身情况：

分别为哮喘未得到良好控制，哮喘症状未完全控制是引起患者围手术期气道痉挛的重要危险因素[4]。对于完全控制的哮喘患者，术中呼吸系统并发症的发病率很低，而对于症状未充分控制的患者，即使肺功能参数基本正常，其潜在的AHR依然会增加患者对麻醉药物过敏风险及对气道侵入性操作（如全身麻醉过程中的气管插管、支气管镜等）的敏感性；近期出现中重度急性发作；非嗜酸粒细胞表型哮喘，因嗜酸性粒细胞型哮喘对激素敏感，故围手术期吸入或全身应用激素可使肺部并发症风险降低1/3；处于吸烟状态，吸烟患者麻醉诱导时出现喘鸣的发生率为8%，累计吸烟量≥20包年的患者出现支气管痉挛等肺部并发症的相对危险度是不吸烟人

群的5.4倍[5]；伴有急性上呼吸道感染、天气变化、过敏原刺激、剧烈运动、空气污染及食物因素等[6]；既往有心肺合并症的患者均可导致围手术期哮喘发生率增加。

2．围手术期间麻醉手术等刺激因素：