压疮的管理ppt课件
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 加强营养：提供足够的热量、蛋白质、维 生素、微量元素等
• 若病人有失禁现象，按失禁护理指引处理
.
19
失禁病人的皮肤护理
• 大小便失禁的病人因长期粪便、尿液刺激 病人会阴、肛周及臀部的皮肤，容易发生 这些部位的皮肤皮炎、溃烂，严重时导致 感染
• 骨突出部的组织在粪便尿液的刺激下容易 引起压疮
.
20
• 皮肤尚未溃烂时，可在会阴、肛周皮肤处 喷涂皮肤保护膜以隔离粪便与尿液直接接 触皮肤，保护局部皮肤
• 局部皮肤已发生皮炎、溃疡时可根据具体 情况给予溃疡粉或亲水性敷料治疗
.
22
指引
• 持续腹泻的病人，可使用造口用集便袋贴于 肛门周围来预防腹泻造成的皮肤损伤
• 局部皮肤避免受压。保持通风，避免使用不 透气的尿片
• 评估值为中度危险以上的须在24小时 内报告病区护士长
• 及时采取预防措施，防止压疮的发生， 并在3天内跟踪评估
.
11
我院压疮管理制度
• 对已发生压疮(含院内、院外)的病例应 填写《病人压疮情况报告表》，并在 24小时内报告科护长，科护长72小时 内报告造口治疗门诊
• 护理部不定时检查，如隐瞒不报，一 经发现按护理质量管理相关规定处理
.
16
指引
• 病人仰卧位时减压方法：抬高床头约30˚、 摇高床尾15˚及使用膝枕、挡脚枕将局部的 剪切力减至最低
• 侧卧翻身的方法：用枕头、水垫等将病人 侧卧位成30 ˚角，使五个压力点的压力减至 最低（双足跟、枕部、双肩胛），用枕头 或水垫减轻足后跟的压力
.
17
指引
• 长时间坐轮椅压疮风险高的病人应30分钟移 动病人体位一次
.
3
压疮的原因
• 全身性因素：活动能力、营养状况、 组织灌注状态、年龄、体重、失禁
• 局部性因素：压力、摩擦力、剪切力
.
4
局部性因素
• 压力：局部长时间受到超过正常毛细血管 压（32mmHg）
• 摩擦力：损害皮肤的角质层 • 剪切力：由两层组织相邻表面间的滑行而
产生的进行性的相对移动所引起的
.
5
• 主要的预防方法是减压或去除压力。对于压疮 评估存在压疮高风险的病人要做好预防压疮措 施
• 减压原理：通过改变受力点来减少受压时间， 增加接触面积以减少压力大小
.
15
指引
• 对于发生压疮的高危病人，最好使用防 褥疮波浪床及减压垫，防止病人局部受压
• 定时翻身：每2小时转动体位一次，并 建立翻身卡。间歇解除身体各部位的压 力是预防压疮的最有效的措施
• 皮肤护理时要考虑病人的心情再进行护理。 此外，在环境卫生、个人隐私、臭味处理、 护理人员表情和言语等方面应加以注意
.
23
当局部组织过度受压时 皮下组织的血管网(超 过正常CCP时)
组织微循环将被阻断 局部组织缺血 血症 酸中毒 水肿以及坏死
低氧
.
7
剪切力
• 剪切力：与组织表面平行的外力 （Bennet, 1985）
• 剪切力可以使血管发生扭曲（角度的变化） 或断裂，影响局部组织血供引起组织坏死
• 剪切力最常发生在患者取半Fowler氏位时, 是骶骨压疮的主要原因
报告区护士 长采取预防 措施，开出 护嘱单，3 天内重新评 分，按需要 请专科会诊
处理压 疮或请 造口门 诊处理
24h内填表 护理部
报告科护长，检查制
72h报造口 度执行
门诊
情况
.
造口门诊报 14
告护理部
预防压疮
• 压疮的预防非常重要，因压疮一旦形成，病人 需要长时间护理才能出院，严重者更可引致生 命危险
• 移动病人时，应抬高离床并可通过提起床单 来抬高病人。避免推拖拉病人引致皮肤破损
• 鼓励病人无论在床上或坐椅，都要多作四肢 活动，以促进血液循环。如病人活动障碍应 辅助其完成
.
18
指引
• 卧床病人应保持皮肤的清洁，用温水清洁 皮肤。对于皮肤干燥者可使用适当的护肤 品。病人排便后及时用温水清洁，以减少 皮肤受损
概念
长期卧床?
• 褥疮（Bedsore） 压力?
• 压疮(pressure ulcer ，PU)是指身体 局部组织长期受压，血液循环障碍， 组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功 能而引起的组织破损和坏死
• 长期卧床、全身营养不良、老年人中 较常见，特别是瘫痪患者
.
1
压疮
• 绝大多数压疮是可以预防的，并非全 部
.
8
摩擦力
• 摩擦力——表皮与外界摩擦所致，皮 肤的表皮层剥脱、降低皮肤的抵抗力， 常见于骨隆突出部位
• 摩擦力与剪切力结合——加速骶骨溃 烂
.
9
潮湿
• 潮湿可增加皮肤的摩擦力 • 过度潮湿可见于出汗、伤口引流、大
小便失禁
.
10
我院压疮管理制度
• 护士对新入院、手术前(手术室执行)、 手术后、病情变化病人进行压疮危险 因素评估
• 若入院局部组织已有不可逆损伤，2448h就可以发生压疮
• 手术病人持续压力超过4小时将不可避 免压伤
.
2
压疮的发生率
• 在美国的住院病人3-6% • 在昏迷、截瘫病人的发生率为24-48% • 脊髓损伤病人发生率为25-85% • 住院老年人的发生率为10-25% • 一般医院的发生率3-14% • 患病未入院而在家中治疗发生率为50%
.
12
我院压疮管理制度
• 如病区需要会诊，可向有关专科申请 会诊
• 将评估中、高危值、压疮的局部情况 预防及处理措施等记录在护理记录上
• 造口门诊每月(季)统计资料汇报护理部 • 每季对压疮管理情况进行检查评估
.
13
压疮管理流程图
压疮危险评估
中度危险以下 中度危险以上
院内外压疮 评估压疮情况
日常 观察 护理
垂直压力
压力：局部长时间受到超过正常毛细血管压 （32mmHg）
• 压力造成毛细血管血流受阻，组织缺血及缺氧 • 肌体组织的压力耐受性：皮肤大于肌肉组织 • 外部压力作用于皮肤2小时后，肌肉缺血改变
• 持续压力超过4小时将不可避免压伤, 6小
时后肌肉完全变性（文献报道）
.
6
毛细血管关闭压（CCP）正常为32mmHg 外界压力
指引
• 充分观察会阴、肛周及臀部的皮肤，以便 尽早发现异常
• 保持局部皮肤清洁干燥。及时清洗掉附着 于皮肤表面的粪便、尿液，以减少尿素及 消化酶对皮肤的刺激
• 尽量采用清洗的方法去除刺激物，避免用 手纸擦除刺激物，因擦拭时容易磨擦损伤 皮肤
.
源自文库21
指引
• 使用温水或弱酸性清洗液清洗，避免使用 碱性清洗液，以免破坏局部皮肤对刺激的 抵抗力
• 若病人有失禁现象，按失禁护理指引处理
.
19
失禁病人的皮肤护理
• 大小便失禁的病人因长期粪便、尿液刺激 病人会阴、肛周及臀部的皮肤，容易发生 这些部位的皮肤皮炎、溃烂，严重时导致 感染
• 骨突出部的组织在粪便尿液的刺激下容易 引起压疮
.
20
• 皮肤尚未溃烂时，可在会阴、肛周皮肤处 喷涂皮肤保护膜以隔离粪便与尿液直接接 触皮肤，保护局部皮肤
• 局部皮肤已发生皮炎、溃疡时可根据具体 情况给予溃疡粉或亲水性敷料治疗
.
22
指引
• 持续腹泻的病人，可使用造口用集便袋贴于 肛门周围来预防腹泻造成的皮肤损伤
• 局部皮肤避免受压。保持通风，避免使用不 透气的尿片
• 评估值为中度危险以上的须在24小时 内报告病区护士长
• 及时采取预防措施，防止压疮的发生， 并在3天内跟踪评估
.
11
我院压疮管理制度
• 对已发生压疮(含院内、院外)的病例应 填写《病人压疮情况报告表》，并在 24小时内报告科护长，科护长72小时 内报告造口治疗门诊
• 护理部不定时检查，如隐瞒不报，一 经发现按护理质量管理相关规定处理
.
16
指引
• 病人仰卧位时减压方法：抬高床头约30˚、 摇高床尾15˚及使用膝枕、挡脚枕将局部的 剪切力减至最低
• 侧卧翻身的方法：用枕头、水垫等将病人 侧卧位成30 ˚角，使五个压力点的压力减至 最低（双足跟、枕部、双肩胛），用枕头 或水垫减轻足后跟的压力
.
17
指引
• 长时间坐轮椅压疮风险高的病人应30分钟移 动病人体位一次
.
3
压疮的原因
• 全身性因素：活动能力、营养状况、 组织灌注状态、年龄、体重、失禁
• 局部性因素：压力、摩擦力、剪切力
.
4
局部性因素
• 压力：局部长时间受到超过正常毛细血管 压（32mmHg）
• 摩擦力：损害皮肤的角质层 • 剪切力：由两层组织相邻表面间的滑行而
产生的进行性的相对移动所引起的
.
5
• 主要的预防方法是减压或去除压力。对于压疮 评估存在压疮高风险的病人要做好预防压疮措 施
• 减压原理：通过改变受力点来减少受压时间， 增加接触面积以减少压力大小
.
15
指引
• 对于发生压疮的高危病人，最好使用防 褥疮波浪床及减压垫，防止病人局部受压
• 定时翻身：每2小时转动体位一次，并 建立翻身卡。间歇解除身体各部位的压 力是预防压疮的最有效的措施
• 皮肤护理时要考虑病人的心情再进行护理。 此外，在环境卫生、个人隐私、臭味处理、 护理人员表情和言语等方面应加以注意
.
23
当局部组织过度受压时 皮下组织的血管网(超 过正常CCP时)
组织微循环将被阻断 局部组织缺血 血症 酸中毒 水肿以及坏死
低氧
.
7
剪切力
• 剪切力：与组织表面平行的外力 （Bennet, 1985）
• 剪切力可以使血管发生扭曲（角度的变化） 或断裂，影响局部组织血供引起组织坏死
• 剪切力最常发生在患者取半Fowler氏位时, 是骶骨压疮的主要原因
报告区护士 长采取预防 措施，开出 护嘱单，3 天内重新评 分，按需要 请专科会诊
处理压 疮或请 造口门 诊处理
24h内填表 护理部
报告科护长，检查制
72h报造口 度执行
门诊
情况
.
造口门诊报 14
告护理部
预防压疮
• 压疮的预防非常重要，因压疮一旦形成，病人 需要长时间护理才能出院，严重者更可引致生 命危险
• 移动病人时，应抬高离床并可通过提起床单 来抬高病人。避免推拖拉病人引致皮肤破损
• 鼓励病人无论在床上或坐椅，都要多作四肢 活动，以促进血液循环。如病人活动障碍应 辅助其完成
.
18
指引
• 卧床病人应保持皮肤的清洁，用温水清洁 皮肤。对于皮肤干燥者可使用适当的护肤 品。病人排便后及时用温水清洁，以减少 皮肤受损
概念
长期卧床?
• 褥疮（Bedsore） 压力?
• 压疮(pressure ulcer ，PU)是指身体 局部组织长期受压，血液循环障碍， 组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功 能而引起的组织破损和坏死
• 长期卧床、全身营养不良、老年人中 较常见，特别是瘫痪患者
.
1
压疮
• 绝大多数压疮是可以预防的，并非全 部
.
8
摩擦力
• 摩擦力——表皮与外界摩擦所致，皮 肤的表皮层剥脱、降低皮肤的抵抗力， 常见于骨隆突出部位
• 摩擦力与剪切力结合——加速骶骨溃 烂
.
9
潮湿
• 潮湿可增加皮肤的摩擦力 • 过度潮湿可见于出汗、伤口引流、大
小便失禁
.
10
我院压疮管理制度
• 护士对新入院、手术前(手术室执行)、 手术后、病情变化病人进行压疮危险 因素评估
• 若入院局部组织已有不可逆损伤，2448h就可以发生压疮
• 手术病人持续压力超过4小时将不可避 免压伤
.
2
压疮的发生率
• 在美国的住院病人3-6% • 在昏迷、截瘫病人的发生率为24-48% • 脊髓损伤病人发生率为25-85% • 住院老年人的发生率为10-25% • 一般医院的发生率3-14% • 患病未入院而在家中治疗发生率为50%
.
12
我院压疮管理制度
• 如病区需要会诊，可向有关专科申请 会诊
• 将评估中、高危值、压疮的局部情况 预防及处理措施等记录在护理记录上
• 造口门诊每月(季)统计资料汇报护理部 • 每季对压疮管理情况进行检查评估
.
13
压疮管理流程图
压疮危险评估
中度危险以下 中度危险以上
院内外压疮 评估压疮情况
日常 观察 护理
垂直压力
压力：局部长时间受到超过正常毛细血管压 （32mmHg）
• 压力造成毛细血管血流受阻，组织缺血及缺氧 • 肌体组织的压力耐受性：皮肤大于肌肉组织 • 外部压力作用于皮肤2小时后，肌肉缺血改变
• 持续压力超过4小时将不可避免压伤, 6小
时后肌肉完全变性（文献报道）
.
6
毛细血管关闭压（CCP）正常为32mmHg 外界压力
指引
• 充分观察会阴、肛周及臀部的皮肤，以便 尽早发现异常
• 保持局部皮肤清洁干燥。及时清洗掉附着 于皮肤表面的粪便、尿液，以减少尿素及 消化酶对皮肤的刺激
• 尽量采用清洗的方法去除刺激物，避免用 手纸擦除刺激物，因擦拭时容易磨擦损伤 皮肤
.
源自文库21
指引
• 使用温水或弱酸性清洗液清洗，避免使用 碱性清洗液，以免破坏局部皮肤对刺激的 抵抗力