第十章 局 部 麻 醉2

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减慢局麻药的吸收速率 降低血内局麻药的浓度 完善对神经深层的阻滞 延长局麻或阻滞的时效 减少全身性的毒性反应
(五)加用肾上腺素的注意事项


末梢动脉部位不用

如手指、足趾、阴茎等处,以防组织坏死 肾上腺素可引起气管平滑肌扩张,加速局 麻药的吸收
气管内表麻不用



对老年病人、甲亢、糖尿病及周围血管 痉挛性疾病病人,局麻药中不加或少用 氟烷全麻时,可发生严重心律失常
• 回抽无血及脑脊液,注射局麻药3~4ml • 以同样的方法在第2和第3颈椎横突面上各注射局麻药3~4ml。 • 若手术范围在颈中下部,2横突处可不注射。
改良颈丛阻滞技术:
–第4颈椎横突作穿刺点,当穿刺针抵达第4颈 椎横突后,一次性注人局麻药10~l5m1,可 阻滞整个颈丛,满足颈部手术需要。
5·颈神经丛阻滞的并发症
分类
麻药作用时效
•短效局麻药:普鲁卡因和氯普鲁卡因 •中效局麻药:利多卡因 •长效局麻药:布比卡因、丁卡因、罗派卡因
常用局麻药
• 普鲁卡因毒性作用小,但其扩散和穿透力均差,因而 不适用于表面麻醉,仅常用于局部浸润麻醉 • 丁卡因毒性作用强,脂溶性高,穿透性能较强,麻醉 效能强,但起效缓慢,故很少用于局部浸润麻醉,而 多用于表面麻醉、神经阻滞、硬膜外阻滞和蛛网膜下 隙阻滞,由于起效慢,所以在行神经阻滞莉硬膜外阻 滞时常与起效快的局麻药合用。 • 利多卡因性能稳定,起效快,扩散穿透能力均强,其 毒性与药物浓度有关,因此可用于各种局麻。 • 布比卡因为一长效酚胺类局麻药,其起效快,作用时 间长,可通过改变药液浓度而产生感觉神经和运动神 经分离阻滞,且其时效因阻滞部位不同而异,但其心 脏毒性明显。
一、表面麻醉 • (一)概念及适应证 • 概念:将渗透性能强的局麻药与局部粘 膜接触,穿透粘膜作用于神经末梢而产 生的局部麻醉作用,称为表面麻醉。 • 适应证:表面麻醉适用于眼、耳鼻喉、 气管、尿道等部位的浅表手术或内镜检 查术。
(二)常用的表面麻醉及麻醉方法
• 临床上常用的表面麻醉药有2%~4%利多卡 因、0.5%~1%丁卡因。 • 一般眼部的表面麻醉多采用滴人法 • 鼻腔内粘膜常采用棉片浸药填敷法 • 咽及气管内粘膜用喷雾法 • 尿道内粘膜表面麻醉用灌人法。

触长度
(二)吸收作用

给药部位吸收后可引起全身效应

最重要的是CNS和HVS的反应,剂量过大易出现 毒性反应 抑制与兴奋作用并存,中枢抑制性神经元比兴奋 性神经元对局麻药更敏感 抗心律失常作用 直接负性肌力作用

对中枢神经系统的影响


对心血管系统的影响


同CNS相比,HVS具有更大的耐受性
浅颈神经丛在头颈部的分布
2·颈丛阻滞适应证与禁忌症
• 适用于颈部浅表和较深部位手术
–如甲状腺大部分切除术及颈部大块组 织清除手术。
• 禁用:难以保持上呼吸道通畅者 • 慎用或禁用:双侧颈深丛阻滞
3·颈浅丛神经阻滞方法
• • • • 病人取去枕仰卧位,头偏向对侧 在胸锁乳头肌后缘中点作标记,即为穿刺点 常规消毒皮肤 用长5~6cm22G针由标记点垂直刺人皮肤,缓慢 进针,遇一刺破纸张样的落空感后表示针尖已 穿透肌膜,将局麻药液注射到肌膜下 • 也可以在颈阔肌的表面(胸锁乳突肌浅表)再向 乳突、锁骨和颈前方向作浸润注射,以分别阻 滞枕小、耳大、颈皮和锁骨上神经, • 一般用1%利多卡因5ml加0.25%布比卡因5ml及 1:1000的肾上腺素0.1ml,于两侧各注5m1即可。
局部麻醉的优点
• • • • • • 简便易行 安全性大 并发症少 对病人生理功能影响最小 能有效阻断痛觉 可以完善地阻断各种不良的神经反射
局部麻醉适应证
• 各种小型手术 • 全身情况差或伴有其他严重病变而不宜采用其 他麻醉方法的病例 • 作为其他麻醉方法的辅助手段 • 对于小儿、精神病或神志不清病人,不宜单独 使用局部麻醉完成手术,必须辅助基础麻醉或 浅全身麻醉 • 对局麻药过敏病人,局部麻醉应为禁忌证
第十章 局 部 麻 醉
局部麻醉概述
• 局部麻醉也称部位麻醉,是指将局麻药 应用于身体局部,使机体某一部位的感 觉神经传导功能暂时被阻滞,运动神经 传导保持完好或者同时有程度不等的被 阻滞状态。 • 这种阻滞应完全可逆,不产生组织损害。
表面麻醉 局部浸润麻醉 •局部麻醉 区域阻滞麻醉 神 经 干 阻 滞 神经传导阻滞 硬 膜 外 阻 滞 蛛网膜下隙阻滞(也称脊麻) 局部静脉麻醉 习惯上所称的局部麻醉不包括椎管内麻醉(硬 膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞)。
(二)颈神经丛阻滞
• 1.解剖
–颈神经丛由C1~4脊神经的前支组成 –第1颈神经以运动神经为主 –C2~4神经后根均为感觉神经纤维 –脊神经离开横突尖端,分为浅支和深支,与邻近 的分支互相联合组成联络网,即为颈神经丛 –浅支由胸锁乳突肌后缘中点穿出深筋膜,向前向 上和向下方分布于颌下和锁骨以上整个颈部、 枕部区域的皮肤和浅层组织 –颈深支多分布于颈前及颈侧方的深层组织中。
四、神经阻滞
(一)概述
1.概念 神经阻滞也称传导阻滞或传导麻醉,是将 局麻药注射至神经干(丛)旁,暂时地阻滞神经的 传导功能,达到手术无痛和运动麻痹的方法。 2·适应证与禁忌证
• 适应证:手术部位局限于某一或某些神经干(丛)所支 配范围,并且阻滞时间能满足手术需要者均可 • 神经阻滞既可单独应用,亦可与其他麻醉方法如基础 麻醉、全身麻醉等复合应用。
1· 眼 部 滴 人 法 表 面麻醉 2· 鼻 腔 粘 膜 棉 片 浸药填敷法表 面麻醉 3· 咽 喉 、 气 管 及 支气管内喷雾 法表面麻醉 4· 环 甲 膜 穿 刺 注 药法表面麻醉 5· 尿 道 内 灌 人 法 表面麻醉
二、局部浸润麻醉
(一)概念及适应证 • 概念:沿手术切口线分层注射局麻药,阻滞组织中的神经 末梢,称为局部浸润麻醉。 • 适应证:体表手术、内镜手术和介人性检查的麻醉。 (二)常用局麻药 • 普鲁卡因一般用0.5%~1%的溶液 • 利多卡因用0·25%~0.5%溶液. • 布比卡因的常用浓度是0.2%~0.25%溶液, • 对于普鲁卡因过敏的病人可选用利多卡因或布比卡因。
肾上腺素反应

局麻药中加用肾上腺素,有时可引起肾 上腺素反应

病人表现为面色苍白、烦躁不安、心悸、 气短、恶心呕吐、血压升高

注意与局麻药中毒反应或过敏反应相区别

发生肾上腺素反应后可对症处理,如应用 巴比妥类药物或吸氧 对有严重高血压者可用酚妥拉明等血管扩 张药治疗
第三节 常用的局部麻醉方法
低 低 少用 少用 2% 1% 0.5~1% 无 不用 45 1000mg
持续T Max dose
(一)局部麻醉作用

局麻药阻滞神经冲动的产生和传导

阻滞程度与剂量、浓度、神经纤维的类别 及刺激强度等有关 获得满意的神经传导阻滞的条件
足够的浓度、充分的时间、有效接

局麻药必须与神经直接接触才发生作用
第二节 局麻药的毒性反应

血液中局麻药的浓度过高,可引起毒性 反应 临床主要表现为中枢神经系统毒性和心 血管功能不全
(一) 毒性反应的症状


中枢神经毒性反应症状: 舌或唇麻木、头痛头晕、耳鸣、视力 模糊、注视困难或眼球震颤、言语不 清、肌肉颤搐、语无伦次、意识不清、 惊厥、昏迷、呼吸停止、全身性强直 阵挛性惊厥 心脏毒性反应: 心率、心力抑制致心功能不全
局部麻醉的一般原则:
1.麻醉作用应完善 2. 病人应合作 3.麻醉前或麻醉期间可适当应用镇静、镇痛药 4. 选择适当的局麻药及其浓度和用量 5.用药者应具有处理意外事件的能力
第一节 常用局麻药的临床药理
• 局麻药按化学结构不同可分为酯类和酰 胺类两大类。
分类
化学结构
酯类局麻药:普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因 酰胺类局麻药:有利多卡因、布此卡因、罗派卡因
(三)操作方法
• 先以24~25G皮内注射针刺人皮内,推注局麻药液 造成桔皮样皮丘,然后用22G长l0 cm穿刺针经皮 丘刺人,分层注药。注射局麻药液时应加压
(四)注意事项 要逐层浸润神经末梢丰富部位所需局麻 药液量大, 有粗大神经通过时,可提高 局麻药液浓度 穿刺针进针应缓慢,避免针干弯曲或折断 每次注药前应抽吸,以防局麻药液注人 血管内 局部感染及癌肿部位不宜用局部浸润麻 醉。
Lido. 中 中 少用 1~2% 2% 1% 0.2~0.5% 2%~4% (少用) 60~120 500mg
Bupi. 高 高 7.5~15mg 0.5~0.75% 0.75% 0.25% 0.2~0.25% 弱 0.1~0.25% 5~7h 150mg
Ropi. 高 中 7.5~15mg 0.5~1% 1% 0.25% 0.2~0.25% 弱 0.1~0.25% 5~7h 200mg
三、区域阻滞麻醉
(一)概念及适应证 概念:围绕手术区四周 和底部注射局 麻药 , 以阻滞进人手术区 的神经干和神经末 梢,称为区域阻滞 麻醉 其主要优点在于避免 穿刺病理组织
• 适应证:门诊小手术以及健康情 况差的虚弱病人或高龄病人 • (二)操作方法 • 区域阻滞是环绕被切除的组 织(如小囊肿、肿块活检等)作包 围注射或在悬垂的组织(舌、阴 茎或有蒂的肿瘤)环绕其基底部 作注射
罗哌卡因具有以下优点
是一种新型的长效酰胺类局麻药 • 产生运动阻滞与感觉阻滞分离的程度大 于布比卡因 • 较布比卡因心脏毒性低 • 有血管收缩作用,因此无需再加肾上腺 素 • 对子宫胎盘血流无影响。
Procine 强 度 毒 性 脊麻 CEA 使 粗N 用 细N 浓 度 浸润 表麻
PCEA
Dicaine 高 中 10mg 0.2~0.3% 0.3% 0.1% 少用 0.5%~1% 不用 120~180 75mg
臂神经丛主要由C5-8及T1脊 神经前支组成 有时C4及T2脊神经前支分出 的小分支也参与
• 臂神经丛的组成示意图
臂神经丛分布在皮肤上的分布见图
颈丛解剖


由C1~C4脊神经的前支 组成,C1以运动神经为 主,C2 ~ C4神经后根均 为感觉神经纤维 浅支由胸锁乳突肌后缘 中点穿出后形成四个分 支:



枕小N 耳大N 颈横N 锁骨上N

颈深支多分布于颈前及 颈侧方的深层组织中
耳大神经
锁骨上神经
膈神经
4·颈深丛神经阻滞方法
• • • • • • • • 病人仰卧,头偏向对侧,双上肢紧贴身体两侧 第4颈椎横突位置自乳突尖至锁骨中点作一连线,此线中点。 该点一般在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉点附近 第2颈椎横突:乳突尖下方1~1·5cm处 第3颈椎横突:2、4横突之间 按常规消毒皮肤 在2、3、4颈椎横突标记点作皮丘 用22G穿刺针先行C4神经阻滞,与颈侧皮肤垂直迸针,寻找颈 椎横突,进针深度达2~3cm,常有酸胀感
3.禁忌证 :穿刺部位有感染、肿瘤、严重畸形以及 对局麻药过敏者应作为பைடு நூலகம்经阻滞的禁忌证。
3·注意事项
(1)要求病人清醒合作 (2)必须熟悉定位的标志。 (3)一般宜采用简便、安全和易于成功的 方法 (4)误伤体腔(如胸膜腔等)或脏器后可引起 严重并发症或后遗症
4·麻醉前准备
(1)根据病人的精神状态、手术范围及时 间等,决定是否采用神经阻滞及阻滞方法。 (2)术前访视病人时应向病人解释神经阻 滞的特点、体位以及要求合作的内容,使病 人有充分思想准备。 (3)熟悉病史和必要的体检,注意病人躯 体上与穿刺有关的解剖标志,做到心中有数。 (4)术前用药应包括适量的镇静药和镇痛 药
• • • • • (1)药液误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙 (2)局麻药毒性反应 (3)膈神经阻滞 (4)喉返神经阻滞 (5)霍纳综合征(Homer’s syndrom):系颈交感 神经被阻滞所致,表现为患侧眼裂缩小、瞳 孔缩小、眼结膜充血、鼻塞、面微红及无汗。 • (6)椎动脉损伤引起血肿。
(三)臂神经丛阻滞
(二)毒性反应的预防



应用安全剂量 开放可靠静脉 加用肾上腺素 防止误入血管 警惕先驱症状 纠正麻前病理 充分麻前用药
(三)毒性反应的治疗



停止继续用药 保持气道通畅 吸氧控制惊厥 维持有效通气 静脉注射安定 维持循环稳定
(四)加用肾上腺素的目的


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