城镇居民基本医疗保险现状问题及研究

我国城镇职工基本医疗保险的现状、挑战和对策

[摘要]2007年国务院颁布的《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，标志着以我国城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型

农村合作医疗制度为三大主体的基本医疗保障体系初步形成，也标志着我国即

将进入“全民医保”时代。作为一项新的制度，在其运行过程中不可避免地会

出现一些问题．本文将就城镇居民基本医疗保险制度目前存在的问题进行分析

研究，提出完善对策。

[关键字]居民医保；问题分析；对策；覆盖；医疗服务

一、城镇居民基本医疗保险制度概述。

城镇居民基本医疗保险制度是面向不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖

范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他

非从业城镇居民的一项保险制度。它坚持低水平起步，重点保障城镇非从业居

民的大病医疗需求，其基金筹集是以家庭缴费为主。政府给予适当补助。参保

居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇。城镇居民医疗保

险是社会主义和谐社会建设的霞要内容之一。温家宝总理在十届全国人大五次

会议上作政府工作报告中指出，要加快卫生事业改革和发展，着眼于建设覆盖

城乡居民的基本卫生保健制度。开展和完善城镇居民基本医疗保险是党中央、

国务院关注民生、重视民生、保障民生、改善民生。深入贯彻落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的重要内容，也是进一步解决广大城镇居民最关心、最

直接、最现实的看病难、看病贵问题的一项重大决策。

二、当前居民基本医疗保险制度中存在的问题

居民医保在很大程度上解决了城镇非从业人员“看病难”、“看病贵”的问题，但作为一项全新的医疗保险制度，我国城镇居民医疗保险制度正在逐步推广普及。虽然已经取得了明显的成效，一定程度上解决了部分城镇居民的看病难、看病贵的问题，但就制度本身运行的情况来看，还是存在着一些亟待解决的问题。

(一)城镇居民的界定范围模糊。

边缘群体被忽视由于我国城乡二元经济结构的调整和户籍制度改革，社会流动日益频繁，使得城乡居民的构成较为复杂，难以区分。城镇居民的身份难以界定。而居民医保制度中对参保对象城镇非从业人员的界定较为模糊．阑此容易遗漏一些群体。例如灵活就业人员群体的特点是流动性较强，无固定岗位。（二）制度覆盖未实现应保尽保。

制度安排的广覆盖不等于现实中的全覆盖。目前很多地区对于是否应该将灵活就业人员、大学生和进城农民工纳入城镇居民医疗保险制度没有明确规定．导致他们的参保率不高。广大弱势贫困群体经济收入非常微薄，无力加入城镇居民基本医疗保险制度，他们大多是享受城镇居民最低生活保障制度的贫困人员，由于参与社会事务的能力比较差，获取的经济收入或靠最低生活保障制度得到的教助金紧紧能够勉强吃饱饭。但由于没有经济能力加人医疗保险。无法享受到最基本的医疗保障。

（三）居民医保制度统筹层次低。

我国城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低，

不仅不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的医疗互助共济作用。从保障水平来看，由于我国各地区经济发展水平呈现出很大的不平衡性，导致现有保障水平尚难以满足人民群众的需求。所以许多地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主．最高报销上限也有待进一步提高。（四）基金风险控制和监管能力尚待提高。

我国对城镇居民医疗保险基金的风险控制和监管能力还比较弱。具体表现在。在征缴上并没有做到每个城镇居民都参保，不利于大面积地分散风险；在支出管理方面，对定点医院的确立不够严格，对医院不合理的供方诱导而导致的过度医疗需求控制较为薄弱；在医疗保险基金的给付方面，也没有建立包括摹金运行分析制度、运行情况通报制度和常规摹金运行监督检查制度在内的基金收支监测预测预警系统。还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制。（五）医疗服务水平亟待提高。

由于大多数医疗机构存在逐利要求．带来医疗行为不规范．如过度用药、滥检查、乱收费等，造成医疗费用的不合理暴涨。个别地方还出现医疗机构或个人弄虚作假．违规套取或骗取医保基金问题。此外，部分定点基层医疗机构人才缺乏。医疗技术水平低下，妨碍了医疗保障水平的提高。

三、完善城镇居民医疗保险制度及其服务体系的政策建议

为进一步完善我国城镇居民医疗保险制度及服务体系，大力提高保障水平，满足城镇居民的医疗需求。政府需重点抓好以下几项工作：

（一）、调整完善政策，努力扩大城镇居民医保覆盖面。

要逐步将灵活就业人员、大学生和进城农民工纳入到城镇居民医疗保险范

围，并在具体制度设计上充分考虑他们的特点。要想方设法出台一些优惠政策，增强政策的吸引力。要明确政府责任，加大公共财政资金的补贴力度。公共财政要全过程支持城镇居民医疗保险制度建设，降低居民参保门槛，提高保障水平。努力提高支付水平．在物价及生活水平不断上涨的情况下．高额的医疗费用和药品费用成为普通家庭难以承受的经济负担，因而不能将医疗保障标准定得过低，否则，将使得城镇居民医疗保险失去了应有的保障意义。

（二）、不断提高统筹水平，逐步实现全省、全国统筹。

当前的突出工作就是要解决医保跨区域联网问题．建立跨区域的医保联网是解决异地转诊、就医困难的最佳办法。国家社会保障部门和管理部门尽快制定统一、科学、规范的政策措施，开发出具有类似银行银联卡功能的网络服务体系．以实现省、市、县联网。要实现跨省统筹，可以在试点省级区域内城市实行统筹，这样可以在更广的范围内运营基金，条件成熟后再逐步实现全围统筹。同时，为了保证参保者在一定区域内正常流动，劳动、卫生、民政等部门应建立协调机制，将职工医保、城镇居民医保、新农合三项医保制度有机衔接，使其适应人的工作岗位、身份变动频繁这一特点。可以在部分城市化较高的地区，尝试整合城镇居民医保制度和新农合制度。在此基础上，根据不同的收入状况设置多种缴费标准的险种，建立各险种之间的通道。使得居民能够在险种之间流动。

(三)逐步消除城乡二元体制，深化行业收入改革。

统筹城乡发展在十六届三中全会上，中央提出了“五个统筹”的科学发展观。五个统筹之首则就是统筹城乡发展。在当前宏观大背景下，除了要保持现有的支农惠农政策外，建设社会主义新农村、新增财政收入优先用于农村、城