护理个案分享PPT课件

五、入 院 后 治 疗
医嘱予一级护理、心电监护、血氧监测、流质饮食、吸氧，抗感染、 营养、化痰、补充电解质、监控血糖等对症治疗。
用药情况： 抗生素：左克、新朗欧+左克 化痰：沐舒坦 支气管扩张剂：多索茶碱 活血化瘀：克林澳注射液 控制血糖：餐前胰岛素 营养药：兰尼 营养液：瑞代+氯化钾
THANK YOU
自主排 尿、接 深正常 保鲜袋
天 7、观察痰量的情况，必要红时肿进处 行
味
痰培养。
8、及时更换衣服，避免受凉，保 持床单位的清洁.
4d
38. 4
29
↓
7d
36. 3
20
无异味、 清洁
2350ml
926↑
有意识 提醒照
顾者
黄色
护
评估内容 理 与依据 诊
断
护理措施（活动）
效果评价
血钠 血钾 神志
肌力
机体摄入 2.内
一.病 例 介 绍
主要诊断 1 .肺部感染
次要诊断 2. 2型糖尿病 3. 帕金森氏病 4. 老年性痴呆
、
二、入 院 时 评 估
生命体征：T:37.2 P:93次/分 R:27次/分 BP109/75mmHg SpO2：98%
活动情况 ：活动级别：Ⅰ级、 跌倒的风险：康复期有高危 ADL评分10：完全依赖照顾者（排泄） 肌力：左侧膝关节屈曲，双上肢肌力5级，双下肢肌力4级；
1、监测水电解质的情况，补钠治疗，
量不足 、 环
补充盐液体，避免过快，监测24小时出
发热、出 境
汗、不显 紊
性
乱
入量，适当监测与低血钠相关的电解质
入 失衡（K+）。 院
第 2、盐水冲洗胃管；
131. 7↓
一 3、遵医嘱补钠，不可过急；
天 4、观察皮肤弹性情况
4.3
意识内 容下降
上肢5级 下肢4级
3d
一例肺部感染的个案护理
呼吸科：段鸿露
一.病 例 介 绍
基本资料
床号：50床
姓名：冯先生
性别：男
年龄：70岁
过敏史：无
吸烟、饮酒史：无
因反复咳嗽、咳痰，咳黄白色粘痰、发热1月余，于2013
年5月16日平车入我科治疗。
一. 病史回顾
发热、咳嗽、咳痰
左下肺炎症
4-9A医院
4-27
发热、咳嗽、咳痰加重，白细胞高，
4.5
7d
129. 2↓
清
上肢5级 下肢4级
极度偏离1重度偏离 中度偏离 轻度偏离 未偏离5
护 评估内容 理
与依据 诊 断
2型糖尿病 3. 血 糖 异 常
护理措施（活动）
结局评价
血糖 合理安 并发症 mmol/L 排饮食 的知晓
护
估内容 理 与依据 诊
断
护理措施（活动）
效果评价
体 温
呼吸 口腔清 频率 洁
尿量
尿细
菌定 量
排尿情 况
痰色
血
复感染、2.内
1、观察体温的变化6/日；
积性肺 环 、长期 境 床、抗 紊 素耐药 乱
2、观察实验室指标；
3听、诊观肺察部病啰人音的；精神状态，专警科觉护士性：，1、加强口腔护理，使用负压牙刷刷牙，主动
排泄情况：便秘，平日开塞露通便，保鲜袋接尿 五官情况： 听力障碍
四、实验室检查
日期/项目
WBC
(4.010.0G/L)
中性粒细胞 降钙素原
（2.0-
ug/L
6.9G/L） （0-0.05）
C反应蛋白 ug/L
（0-3）
尿液细 菌定量 （0-11）
4-27（外院） 13.03
12.1
5-16
护理措施（活动）
效果wk.baidu.com价
呼吸顺 畅
呼吸频 率
（次/分）
呼吸 节律
排出 痰液
异常呼吸音
Sa O2
意识内容 1.
1、每1-2小时翻身、扣背，更换体位；
的下降、 清
2、保持氧气的湿化；
咳嗽无力、 理 痰液粘稠、 呼 引流不畅 吸
道 无 效
入 院
第 一 天
3、予纤维支气管镜下吸痰；
自主咳
•第二天专科护士进行鼻饲前气管+指吸压痰法、
黄色粘
时予痰培养；
痰
9、遵医嘱予消炎、化痰药物治疗。
10、建议晨起机械辅助排痰1/日；
3d
11、床上坐位30分钟2/日，逐渐 增加坐位的时间
7d 12、离床坐轮椅30分钟。
8d
顺畅
20-30
浅快 ↓
20-25 规则
黄色 粘痰
白色 粘液 白色
双上肺可闻 及干啰音、 肺中、底可 闻及湿啰音
↓
98
肺中、底闻
皮肤情况：Braden评分12分 重度危险
休息情况：睡眠质量可
营养情况：BMI:18.97kg/m2 (18.5-24.9) 吞咽情况： 吞咽困难5级，床边饮水试验不通过，留置胃管
认知功能：功能障碍，AMT(简易智能测试）不能配合，同家人沟通可回答部分问题 （认识亲人，自己的名字）情绪正常；
入 4、观察尿量，颜色、性质咳，嗽保后，证指导陪护用盐水长棉签粘进膜行完口腔清洁；2、床尾
院 第 一
出6数、入；避平免衡有，创复性查操尿作常，规减；少备保4、吸洗鲜保痰手袋持液长次会，时阴严间清格绑3洁洗住27，.手，干。定爽时32，、7提及避醒时免排整苔厚清尿尿、白、理壶。舌、异大放便置2，床00予上0博接ml泰尿霜，5涂避87擦免↑
10.09
10.09
1.87
40.4
587
5-21
8.48
5.77
0.28
28.7
926
四、实验室检查
日期/ 项目
5-16
5-21
Na+ mmol/L 131.7
129.2
Glu mmol/L
10.5 6.9
Alb g/L 27.3
35
血红蛋白 g/L
119 123
三、辅助检查
胸部X线提示：两肺纹理增多，两中下肺野见多发变片，片状高密 度影，显示两肺炎症。 心电图：窦性心率
SUCCESS
2019/8/6
六、 主 要 护 理 问 题目前需要解决的问题
根据美国护士资格审核中心老年病学、呼吸病学的目核前心急问需 题
清理呼吸道无效
解
内环境紊乱（体温异常、电解质紊乱）
决的问题
血糖异常
潜在的问
误吸的风险 题
压疮
长期目标
照顾者知识的缺乏
护
评估内容 理 与依据 诊 断
4、动态评估病人的呼吸状态； 5、获得血氧饱和度大于95 %；
，刺激病人咳嗽，督促病人主动咳痰嗽量,：教
6、遵医嘱吸氧;
导照顾者急提促醒病人27有-2意9 识的浅咳快嗽。44ml
7、听诊双肺呼吸音、湿罗音的变化；
、 颜色：
双肺呼吸音粗， 可闻及湿罗音
98 （ 吸 氧）
8、观察痰的颜色、性质、量，必要
胸片“双肺感染”
5-4转C医院
症状好转，无发热，间断咳嗽、咳痰、血糖控制欠佳 ，诊断左下肺、右中下肺感染
5-16 转我科进一步治疗
一.病 例 介 绍
既往史：8年前诊断帕金森综合症、2年前诊断为糖尿病。
社会支持：退休工人、育2女，同女儿、老伴同住、家庭和睦 ，平时由保姆照顾
经济情况：本地医保，住电梯楼7楼