正中神经及其损伤

神经损伤与肌腱移位
• 为使拇指恢复对掌功能， 首先要使第一掌骨最大程 度上的前倾并使之旋转， 因此，Bunnell提出了著名 的原则：（1）在豌豆骨 平面建立（环扣）滑车， 移位肌腱经环扣和皮下隧 道，改变方向，行向拇指 掌指关节平面，以使拇指 前倾。将移位肌腱绕过拇 指背侧，固定于近节指骨 的尺侧，以使拇指能够旋 转。此法一直被临床应用 。
正中神经的易损部位
• 桡骨下端骨折可引起正中神经原发的或继 发的损伤，原发损伤发生于骨折的当时， 神经可强力地成角地跨过骨折片，继发损 伤或因桡骨下端不完全复位，或因骨痂隆 起的摩擦等。
正中神经的易损部位
• 正中神经于腕上方位置 表浅介于内侧的指浅屈 肌，外侧的桡侧腕屈肌 腱之间，居于掌长肌腱 的深面偏桡侧，易受切 割损伤。另方面，手术 中应悉心将正中神经与 掌长肌腱相鉴别。神经 口径偏圆，色泽粉红， 上有血管，居深位。掌 长肌腱扁而薄，色亮白 ，无明显滋养血管，居 浅位正中。
正中神经的起源、走行
在臂上半，与 肱动脉平行， 平喙肱肌抵止 处，越过动脉 居其内侧，贴 肱肌前方入肘 窝。
正中神经的起源、走行
神经在肘窝随肱动 脉深行，前方被肘 正中静脉、臂内侧 皮神经和肱二头肌 腱膜所掩盖，后方 隔肱肌与肘关节相 对，外为二头肌腱， 内为旋前圆肌。
正中神经的起源、走行
正中神经的易损部位
• 肱骨存在异常的髁上棘和髁上韧带时，正中神经伴随 肱动脉有时先向后行绕过骨纤维性孔，再前行回到肘 部前方，在这种情况下，神经易受到摩擦损伤，引起 分布区的感觉异常和疼痛，并随前臂屈曲和旋前而加 重。髁上棘常为双侧性，可借X线确认，应与外生骨 疣或骨软骨瘤鉴别。
正中神经的易损部位
神经损伤与肌腱移位
• 重建拇指对掌功能
拇指对掌包括第一掌骨前倾（掌侧外展）、内收（掌 侧内收）和旋前的连续动作。它由三个方向的力来实 现。一是由拇长展肌和拇短伸肌产生的桡侧力，二是 由拇短展肌和拇对掌肌产生的中间力，二力相合可是 拇指前倾、轻微内收和部分旋转；三是由拇短屈肌产 生的尺侧力，使拇指内收和完成旋转。单纯的正中神 经损伤后，手对掌肌、拇短展肌和拇短屈肌麻痹，影 响第一掌骨的前倾和旋转。因此，在重建对掌功能时 要注意移位肌腱的方向和移位肌腱的固定部位。
谢谢
• 正中神经返支行于 鱼际近侧部皮下， 易受浅部切割伤。 手术切口时，不宜 作垂直切口以免损 伤返支而招致鱼际 肌的麻痹。
• 其他损伤 如开放性 损伤、贯通伤等。
损伤后的体征
正中神经损伤后的功能障碍依损 伤平面和程度而定。
变形
• 鱼际肌萎缩，隆起消失，手掌变平。 • 示指、中指呈纺锤样变形，因环层小体脱
神经损伤与肌腱移位
• 使用上述方法，要求做环 扣的肌腱必须有收缩功能 ，否则环扣会因缺乏张力 而拉长；再有，移位肌腱 被单纯的固定于近节指骨 的尺侧，伴随着拇指活动 ，肌腱会滑向第一掌骨背 面而引起掌指关节过伸。 因此Brand做了改进，他 将移位肌腱的远端劈成两 股，一股固定于近节指骨 的尺侧，另一股穿越拇指 展肌腱固定于拇长伸肌腱 上。。
失神经后萎缩，末节指垫消瘦所致。 • 甲具有特殊的沟。
运动障碍
• 拇指不能外展 • 拇指不能对掌。但此两动作
可依鱼际肌的双重神经支配 及拇长展肌和拇长屈肌的作 用而得到不同程度的补偿。
• 因第一、二蚓状肌麻痹、紧 握拳时，示、中两指合拢不 严。
• 如高位损伤，由于旋前圆肌 和旋前方肌受累，前臂不能 旋前。
正中神经的易损部位
• 在臂上部，正中神 经行于肱二头肌内 侧够的血管神经束 中，位置表浅，易 受损伤，如切割伤、 止血带较长时间的 压迫，为控制出血 的钳夹或结扎肱动 脉时误将正中神经 夹于其中。
正中神经的易损部位
• 动脉瘤的压迫 正中 神经内、外侧根围 拥着腋动脉，腋动 脉瘤时，易造成对 正中神经的压迫。
正中神经的分支
臂部： 肱动脉支，偶尔发旋前圆肌支。 肘部： 肘关节支、桡尺近侧关节支、
旋前圆肌支，指浅屈肌支、掌长肌 支、至肱动脉支及桡、尺动脉支。 前臂部：指浅屈肌支、桡侧腕屈肌支。
骨间前神经——指深屈肌支、 拇长屈肌支、旋前方肌支、至桡尺 远侧关节和腕关节支
与尺神经交通支 掌支 手部： 返支——拇短屈肌支、拇短展 肌支、拇对掌肌支 第一、二、三指肱掌侧总神 经→指掌侧固有神经，第一，二蚓 状肌支，与尺神经交通支。
• 因拇长屈肌受累，拇指末节 不能屈曲。
• 感觉：正中神经 损伤对手部感觉 的影响最大。伤 后，在掌侧拇、 示、中指及环指 桡侧半，在背侧 示指、中指远节 丧失感觉。由于 丧失感觉，手功 能受到严重影响， 拿东西易掉，无 实物感，容易受 到外伤及烫伤。
神经损伤与肌腱移位
正中神经损伤可引起前臂旋前和屈腕功 能减弱、屈拇、示、中指Hale Waihona Puke Baidu能丧失和拇指对 掌功能障碍。
正中神经的易损部位
• 肱骨三角肌止点以 下骨折，上折片被 胸大肌等牵向内侧， 易损伤正中神经。
正中神经的易损部位
• 在肘部，肱骨髁上骨 折时，肱骨上骨折片 被牵向前，虽隔以肱 肌，但有时锐利的骨 折片可造成对神经核 血管的牵拉，压缩， 划破甚至断裂。肘关 节后脱位也可造成对 正中神经的牵拉损伤。
神经损伤与肌腱移位
• 重建屈指功能 可在前臂切断 至示指和中指的指伸屈肌腱 ，将其远侧断端缝合于至环 指和小指的指伸屈肌腱上， 以重建示、中指的屈指功能 。同时切断肱桡肌的止点， 将其近侧断端移接到拇长屈 肌腱上（White）。另一方法 为：将肱桡肌腱转移接到示 、中指的指伸屈肌腱上，以 加强屈指力量，将桡侧腕短 伸肌移接到拇长屈肌腱上， 以重建屈拇指功能。（ boyes）
正中神经的易损部位
• 正中神经通行于腕管中， 由于种种原因受到损伤 产生腕管综合征。如腕 部急性屈曲或过伸，腕 管内压增大；月骨脱位、 舟骨骨折、屈肌支持带 肥厚、肥大性腕关节炎 和腱鞘炎等导致腕管容 积减小；腕管内出血； 脂肪瘤和纤维瘤侵袭正 中神经以及其他不明原 因等。
正中神经的易损部位
正中神经
median nerve
正中神经的起源、走行
• 正中神经由臂丛 内、外侧束的内 外侧根汇合而成。 外侧根来自颈5-7， 内侧根来自颈8和 胸1。
正中神经的起源、走行
正中神经的起源、走行
正中神经的起源、走行
内侧根越过腋动脉 第三段与外侧根连 接，沿内为腋动脉， 外为肌皮神经和喙 肱肌之间下降入臂。
神经继远行穿旋前 圆肌肱头与尺头之 间出现于前臂，通 过指浅屈肌肌腱弓 下方，行于指浅、 深屈肌之间达腕。
正中神经的起源、走行
在屈肌支持带上 方，正中神经从指 浅屈肌腱桡侧下方 出现，屈指浅屈肌 腱与桡侧腕屈肌腱 之间，在掌长肌腱 的深面略偏向桡侧。
正中神经的起源、走行
最后随屈肌腱经过 腕管达手掌，分肌 支和皮支而终止。
• 在前臂，正中神经穿出旋前圆肌后，直接通过 指浅屈肌腱弓下方，此弓架于尺桡骨之间，在 少数情况下，神经可受到坚韧的腱弓的限制和 压迫，而引起骨间前神经炎，导致拇长屈肌和 指深屈肌示指头的麻痹。
正中神经的易损部位
• 正中神经行于前臂 的指浅、深屈肌之 间，但它借分支攀 附于指浅屈肌的深 面，当术中翻开指 浅屈肌时，神经随 肌腱移位，注意勿 损伤神经。