南昌农村商业银行股权托管方案

非自然人股东信息登记表

*请阅读背面“本单位特此声明并承诺”并签字

本单位特此声明并承诺：

1、本单位因取得股份有限公司股份而支出的资金来源合法；

2、本单位所持股份不存在诉讼、仲裁、抵押、质押、冻结等情形，也不存在信托持股、股份代持或与第三方的其他权属争议。未经事前书面通知股份有限公司，不会在所持股份上设置抵押、质押及其他可能使任何第三人主张权利的其他负担。

3、上述填写内容及本单位提供的所有文件资料内容均真实、准确、完整，本单位提供的所有文件资料复印件均与原件一致。本单位对所提供的文件资料内容及上述填写内容的真实性、准确性、完整性承担法律责任；

4、本单位同意将本单位持有的股份有限公司股份托管于江西省产权交易所；

5、本单位委托前列经办人作为本单位的授权代表，前来办理股份登记及托管相关手续。

本单位联系方式：

通信地址：_____________________________；

邮政编码：_____________；

联系人：_____________；

联系电话：_____________；

手机：_____________。

单位公章：

法定代表人或负责人签字：

填表日期：年月日