根因分析PPT课件

RCA前的准备
成立RCA小组，确立调查的时间点为手术 日当天至手术前，并把问题定义为患儿烫 伤。收集病例相关资料，进行访谈，访谈 对象为患儿禁食后的夜班护理人员及护工 。手术日白班的护理人员及护工，患儿的 家长，病房护士长等。
找出近端原因
患儿烫伤案例鱼骨图
设备
饮水机插电源 床挡未上到最高
人
护工人员短缺 重视不够
2010年11月25日 ***、***、***
鱼骨图绘制的要点
①特性就是“工作的结果” ②特性和主骨 特性写在右端，用四方框圈起来 主骨用粗线画，加箭头标志 ③大骨和要因。 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来 绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行 ④中骨、小骨、孙骨 中骨「事实」 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写
RCA中5WHY与鱼骨图的关系
1、头脑风暴法是5WHY和鱼骨图的基础 2、5WHY和鱼骨图可以互为方法，穿插使用也可以 单 独使用 3、鱼骨图可用来全面分析问题, 5WHY可用来分析问 题的根本原因 4、建立跨职责小组（CFT/8D Team）是根本原因分 析的有效保障
RCA案例应用
案例资料：
患儿，郭某，男，5岁，入院诊断：先天性心脏病、 房间隔缺损。2009年6月30日郭某手术日，因凌晨 00:00禁食水，于9点多趁护工不在时，从拦好的儿 童床上跳下，到饮水机旁接水，被水溅到眼睑部。 此处发红，护工发现后,通知护士，给予冷水袋冷敷 后约30 分钟，眼睑处微红，继续观察。于12：00病 人前往手术室时，眼睑下微红面积3cmx2cm，其中 有0.2cmx0.4cm颜色较深。
RCA的核心价值
分析者着眼于整个系统及过程面，而非个 人执行上的咎责
找出预防措施的工具 避免未来类似事件再发生 最终成果要产出可行的「行动计划」 营造安全文化的过程
RCA的进行阶段Βιβλιοθήκη 第一阶段 进行RCA前准备
1. 组织RCA小组 2. 定义要解决的问题 3. 资料收集
第二阶段 找出近端原因
上述分析错在何处？
找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而
不能去找不可控的（比如病人的原因）
1.为什么滑倒了
因为没看到地上有水
2.为什么没看到地上
仰头走路，没有防范意识
3、为什么仰头走路，没有防范意识？ ....
思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控 的原因
1、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。 2、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走 路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以 一步跨过或者绕道走。 3、第五个W的回答存在逻辑错误。
昨晚深夜2点才睡着 为什么昨天失眠呢？
昨天下午喝了咖啡
对策：换个时间如何？换种饮料如何？
“5Why分析”使用表格
5WHY 分析表
为什么问题会发 生的发生？
为什么问题没有 被发现？）
系统上存在的漏洞？
Why ?
Why ?
Why ?
Why ?
Technical Root Cause Why ?
有效改进措施 Corrective Actions
5、为什么纸水杯掉地了？ --因为没有杯托
6、为什么没有杯托？ --因为医院没提供杯托
7、为什么医院没提供杯托？ ……
5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析 （主要原因），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。 如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想 分析真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案
第三阶段 确认根本原因
筛选出根本原因： 此原因不存在时，问题还会发生吗？ 原因被纠正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？ 原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？
答案为【否】者为根本原因，【是】为近端原因
列出与事件相关的组织及系统分类(人力资源、资讯管理、 环境设备管理、组织领导及沟通) 从系统因子中筛选出根本原因 确认根本原因间的关系
A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？ B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？
5Why的精髓：
简单来说，就是
多问几次为什么？
鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和 逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤 摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的 根本原因.
鱼骨图分析方法
鱼骨图的定义:
1. 寻找所有和事件可能的原因 2. 时间及流程确认 3. 操作人为设计等因子分析
第四阶段 设计并执行行动计划
发展改善行动
第三阶段 根本原因的确认
问为什么/如何引起
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤一：组成RCA团队 步骤二：事件调查与资料收集 步骤三：事件还原并确认问题
“三现原则”
亲自去了解现实情 况，分析原因
鱼骨图绘制的要点
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点” 要因记入 [没有对策的反馈｣ 例：「没有照明」 「没有报警」「学习不足」 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好 例：「软管 → 软管长」
⑥深究要因 考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定
是最后的要因)，追查要因的时候，要由全员讨论决定 将深究的要因称为｢主要因」，用〇标记。 ⑦记入关联事项 图下栏标注名称、日期、制图人姓名。
第四阶段 制定和执行改进计划
一、5Why分析方法 二、鱼骨图分析方法 三、5WHY与鱼骨图的应用
5WHY分析法
5WHY分析又称5问法，也被称为丰田5问法 5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创
是丰田公司的大野耐一，来源于一次新闻 发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎 么会这么好？他回答说：我碰到问题至少 要问5个为什么
1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性） 与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川 图”
因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种 透过现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”
头脑风暴法(Brain Storming—BS):一种通过集思广益、发挥团
注意原因的细分：
问题
直接原因 原因 原因 根本原因
直接原因
原因
原因
原因 根本原因
原因 根本原因
今天上班迟到了10分钟 为什么会迟到？
睡的太熟了,没听到 为什么睡的太熟呢？
案例：上班迟到
出门比平时晚15分钟 为什么会比平时晚出门？
没有被闹钟闹醒 为什么闹钟闹不醒你？
起床比平时晚了15分钟 为什么起床会晚?
五个为什么 问五次为什么 原则：找到根本原因
5
5Why问题解决方式
-
1Wh
不正常现象
y?
原因/影响关系
原
2Wh
直接原因
因 调
y?
查
原因/影响关 系
原因
建 立
3Wh y?
根
原因/影响关系
因
关
原因
系
4Wh
链
y?
原因/影响关
系 原因
5Wh
y?
根本原因
5Why问题解决方式
若问题答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
RCA的主要目标
是要发掘
问题：发生什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步?
（提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录。 然而，再 逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什 么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 ）
措施：如何预防再次发生类似事件?
（评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。 一般被称之 为 改正和预防 ）
根因分析
冰山一角
WHY WHY WHY WHY WHY WHY
WHY
问题表象 直接原因 (中间原因)
根本原因
概念
根本原因分析（Root Cause Analysis，RAC）是一项 结构化的问题处理法，逐步找出问题的根本原因并加 以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分 析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施
Manpower
人力
环境
Mother-nature
6M
机械
Machinery
测量
Measurement
方法
Methods
物料
Materials
鱼骨图的绘制
人员因素 机器设备因素 材料因素
小骨
5
方法因素
４ 中骨 ２ 主骨
大骨
３
问
１
题 特性
6 主要因
环境因素
测量因素
中间原因
名称
「……」的鱼骨图
制图日期及制图人
体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方 法
鱼骨图分析方法
鱼骨图的三种类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关系， 而是结构构成团系。
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什么 ……”来写
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何提高/ 改善……”来写
鱼骨图分析方法
召开头脑风暴研讨会，对于鱼骨图的大骨通常采用 6M（5M1E）方法
护理人员
安全隐患意识差
为
年龄小
什
病人
么
无自我防护意识
患
无相关的健康宣教
预防烫伤相关措施不健全
儿
水杯放在床头桌
会
患儿监护责
无人看护
烫
制度
任不明确
环境
伤
确认根本原因
根据RCA分析，患儿烫伤的根本原因是： 看护患儿的职责没有明确规定 未对相关人群进行安全防范的针对性教育
改善措施
针对根本原因提出改善措施： 建立照看患儿人员责任制 对相关人员实施安全防范理念及措施的培
20
“5Why分析”使用表格
问题描述：
次数
为什么
1 2 3 4
5
原因
即时的解决方案
根本对策 源流对策
21
案例：病人摔了一跤
例如：病人摔了一跤，分析原因：
1、为什么摔跤？ --- 因为地面滑
2、为什么地面滑？ ---因为地面有水
3、为什么有水？ --- 因为喝水水洒了
4、为什么水洒了？ -- 因为纸水杯掉地了
训，并作为常规、持续性的培训 加强病房管理，列入年终考核计划
医疗护理工作环环相扣！ 医疗护理安全人人有责！ 任何阶段、任何工作人员都是关键！
安全第一
现实 现场 亲自到现场
现物 亲自看实物、
接触实物
第二阶段 找出近端原因
列出可能造成事件的护 理程序、执行过程是否 与设计相一致，另一方 面评估设计的操作程序 是否有问题
列出事件的近端原因( 人为因子、技术因子 、设备因子、可控制 及不可控制的外在环 境因子、其他因子)
再收集资料以佐证近端原因，针 对近端原因做即时的介入措施
作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、 系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程 中的风险和缺点并加以改善，通过从错误中反思、学 习及分享经验，从而改善流程、事先防范，从多角度 、多层次提出针对性预防措施,预防同类事件的发生
起源于美国海军核部门。经过30年的发 展，RCA已广泛应用在石油、化工、煤 矿、电力、制造等行业，被证明是非常 实用有效的事故分析方法。