乳腺癌内科治疗
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2010版cNCCN
2009 St.Gallen 术后辅助治疗共识
三组人群:
HER-2（+） ER(+)而 HER2（-） 三阴性
HER2（+）辅助治疗
• 肿瘤 >1 cm，辅助化疗+曲妥珠单抗（1类证据） ±内分泌
• 淋巴结 +（1个或多个、同侧腋窝淋巴结有 1 个 或多个 >2 mm 转移灶），辅助化疗+曲妥珠单抗
• 绝经前： 60.6% • 绝经后: 39.4%
25
黑龙江省肿瘤医院174例手术病历
（2001-2002年）
Ⅰ、Ⅱ期 76%
术后174例
Ⅲ期 24%
绝经前 66%
绝经后 34%
ER（-） 40%
ER（+） 60%
ER（-） 31%
ER（+） 69%
26
我国
超过半数为绝经前乳腺癌患者 多数为激素敏感型
乳腺癌内科治疗
黑龙江省肿瘤医院 乳腺内科 xxx
乳腺癌治疗的基本流程
治疗 阶段
治疗 方法
预计 时间
新辅助 治疗
辅助 治疗
乳腺癌保乳手术 或乳房切除术
化疗或 放疗或 内分泌治疗
3-4个月
化疗 和/或 放疗
内分泌 治疗
4-6个月 5年
后序 强化
晚期/转移性乳腺癌 解救治疗
内分泌治疗
5年
疾病进展 一线治疗 二线治疗
• NCCN指南仅限于ER(+)、HER2(-) 淋巴结(-)， 目的是确定是否应对这类患者进行化疗（2B类 证据）
• 中方专家组认为，由于证据不足且费用昂贵， 21个基因的RT-PCR检测仅作为可选检测手段， 不作为推荐
2010版cNCCN
14
三阴性
• 肿瘤≤0.5 cm或微浸润，对pN0者不考虑化疗 • 对≤0.5 cm 但pN1mi者、0.6cm以上、淋巴结+（1
38
宋三泰教授
√ √
宋三泰教授
宋三泰教授
乳腺癌治疗目前关心的热点
• 现代乳腺癌综合治疗的不断发展,在提高乳腺 癌患者生存率的同时，也使可能发生骨质疏松 症的患者人数持续增加，乳腺癌患者的骨健康 正成为颇受关注的热点问题
• 雌激素的主要功能就是抑制骨丢失并促进肠内 钙的吸收
42
雌激素的生物利用度
不改变内分泌治疗建议
2010版cNCCN
22
乳腺癌患者的全球概况
早期 81%
乳腺癌
晚期 19%
绝经前 26%
ER（-） 46%
ER（+） 54%
绝经后 74%
ER（-） 27%
ER（+） 73%
23 Decision Resources Epidemiology Data & Primary MR.
李树玲．乳腺肿瘤学．北京：科学技术文献出版社，2000：539
评估小组
• （如诊断、开始治疗、治疗中和中止治疗时、 肿瘤复发和患者濒临死亡时）召集评估小组仔 细评估和讨论患者身体、心理、社会、精神和 经济方面的需求，讨论治疗方法
NICE 公布 2009版
转移性乳癌的综合评估
• 尽快明确是否真的出现复发转移 • 复发转移的范围大小
2010版cNCCN
16
老年人
• 没有足够的资料支持年龄>70岁的患者接受化 疗，应根据患者的情况给予个体化治疗，并考 虑患者的合并症
2010版cNCCN
推出首选化疗方案（1类证据)
• TAC(多西他赛/多柔比星/环磷酰胺) • 剂量密集 AC→ P（每2周方案）、AC→ wP • TC(多西他赛/环磷酰胺)、AC(多柔比星/环磷酰胺) • 含曲妥珠单抗方案：AC→T+H、TCH(卡铂)
对照组 卵巢抑制组
N=~8000
43.5
34.9 40.3
年死亡风险降低：13% 32.2 18.4 Log-rank 2p=0.004
16.6
乳腺癌死亡率 (%)
EBCTCG. Lancet, 2005;365:1687-1717
卵巢功能抑制在<40岁患者中带来 更多获益
乳腺癌复发率 化疗 +LHRH vs. 化疗
乳腺癌骨质疏松的防治策略
• 预防比治疗更为现实和重要
• 初级预防
–骨折（－），有危险因素 –骨量减少
防止ห้องสมุดไป่ตู้展为骨质疏松
• 二级预防
–已有骨质疏松 –骨折（＋）
避免初次和再次骨折
中华医学会编 临床诊疗指南2006年
骨质疏松症相关处理方法
一般治疗 –钙：1000mg/d用于绝经前的妇女 1500mg/d用于绝经后的妇女 –维生素D：400 ～ 800IU/d –锻炼：如有可能，负重锻炼；建议步行至少40分钟/次， 至少4次/周
（上海）乳腺癌发病时的绝经状态
6167例乳腺癌 (1990-2005)
绝经后
绝经前
1.0
0.8
44%
0.6
超过半数为绝经前乳腺癌患者
0.4
0.2
56%
0.0 1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004 24
资料来源：上海复旦大学附属肿瘤医院
（北京）女性乳腺癌 (中国医学科学院肿瘤医院)
绝经前
绝经后 正常男性
43
骨密度（BMD）测定
–方法：双能 x 线吸收仪（DXA）
–诊断标准：参照 WHO 推荐的诊断标准
• 正常
T值≥-1.0
• 骨量减少 -2.5<T值<-1.0
• 骨质疏松 T值≤-2.5
• 严重骨松 T值≤-2.5 ＋≥1处骨折
中华医学会编 临床诊疗指南2006年 44
45
• TAM仍是基本药物 • TAM联合诺雷得可作为高危患者（淋巴结阳性)
尤其≤40岁患者的首选 • TAM禁忌证或不能耐受、Her-2+ 可选双得方案 • 要求保留生育功能的患者：可单药选择诺雷得
37
绝经后激素敏感型
芳香化酶抑制剂
Aromatase inhibitor trials
• 禁用于绝经前的乳腺癌患者 • 低危：TAM
2009年St.Gallen
辅助放疗适应证
• 高危局部复发风险（4个以上淋巴结转移、切缘不净） • 中危局部复发风险（1～3个淋巴结转移、脉管瘤栓、
组织学分级3级、ER阴性、年龄≤40岁）可考虑加入临 床试验 • 低复发风险（如多数淋巴结阴性患者）不做辅助放疗
NICE 公布 2009版
HR+ 辅助内分泌治疗
重要性，同时，特别强调在进行任何治疗前， 均要与患者充分沟通，要尊重患者的意愿
（NSABP B18、B27，n＞4000例）
• 新辅助化疗不能改善患者的OS和DFS • 与治疗前可保乳的相比，治疗前不能保乳，而
接受新辅助治疗后可保乳的局部复发率较高 • 新辅助治疗只是提前筛选出了对化疗敏感，预
后较好的患者
乳腺癌死亡率 化疗 +LHRH vs. 化疗
年龄<40岁
年龄40-49岁
年事件发生率比值
0.70
30%
年事件发生率比值
0.80
20%
卵巢切除/抑制更好 卵巢切除/抑制更差
卵巢切除/抑制更好 卵巢切除/抑制更差 EBCTCG. Lancet, 2005;365:1687-1717
卵巢功能抑制的方法？
2010版cNCCN
18
将AC序贯紫杉醇3周方案 从辅助治疗方案中删除
• CALGB 9741 每2周紫杉醇优于每3周紫杉醇
• E1199 每周紫杉醇优于每3周紫杉醇
• 不再选择每3周紫杉醇
辅助放疗适应证
• 对于有≥4个淋巴结转移者而言，乳房切除术 后放疗是标准治疗
• 对于所有1～3个淋巴结转移者：年轻患者或伴 有其他不良预后指标者应予以推荐
内分泌 治疗
或化疗
内分泌 治疗
或化疗
数月至数年
内容简介
• 新辅助化疗适应证 • 辅助化疗、放疗、内分泌治疗 • 晚期内科治疗思路
参考的指南
• 乳腺癌临床实践指南（cNCCN）2010 • 圣加仑(St.Gallen)2009 • 英国国家健康与临床优化研究所
(NICE)2009
NICE指南
• 英国国家健康与临床优化研究所(NICE) • 早期乳腺癌的诊断和治疗过程中多学科协作的
个或多个同侧腋窝淋巴结有1个或多个>2 mm的转 移灶）患者，推荐辅助化疗
2010版cNCCN
15
组织学类型良好 （管状癌、黏液癌）
• ER和/或PR（+）患者：如果肿瘤< 1 cm，不行 辅助治疗；若肿瘤1～2.9 cm考虑辅助内分泌 治疗；肿瘤≥3 cm考虑化疗+ 辅助内分泌治疗
• ER和PR（-）重复检测以确定肿瘤ER和PR状况 • 若为三阴性患者也应接受化疗
能抑制是否获益？
31
卵巢功能抑制降低早期乳腺癌复发风险
对照组 卵巢抑制组
N=~8000
51.6
44.7 47.3
17% 年31复.1 发风险降4低0.5：
Log-rank 2p=0.00001
26.7
复发率(%)
EBCTCG. Lancet, 2005;365:1687-1717
卵巢功能抑制降低早期乳腺癌死亡风险
（1类证据）±内分泌
2010版cNCCN
• 肿瘤≤0.5 cm或微浸润，或0.6～1.0 cm但无其 他潜在复发风险者，不考虑辅助治疗。但若为 pN1mi者:可考虑内分泌±辅助化疗（1类证据）
• 对肿瘤0.6～1.0 cm有不良预后因素[脉管癌栓、 组织学分级高、核分级高、ER(-)(2B类)]者，应 予辅助内分泌±辅助化疗（1类证据）
美国ASCO专家委员会推荐
• 乳腺癌治疗导致不同程度的骨丢失，尤其是绝 经后患者长期使用内分泌治疗会加剧骨丢失， 因此，应该定期检测骨密度。根据如果骨密度 评分(T-score)低于-2.5时，就应该开始双膦酸 盐治疗；如果T-score在-2.5 ～ -1.0时，可考 虑使用双膦酸盐治疗
46
比利时骨协会对早期乳腺癌治疗引起 骨丢失处理的推荐意见
子宫内膜副作用的预防
• 定期检查子宫内膜—彩超 绝经妇女内膜厚 ≥6mm，未绝经妇女≥12mm就要注意。必要时 行刮宫病理检查
• 定期给与孕激素撤退 • 预防性子宫内膜去除术—热球、电切 • 预防性子宫切除
30
绝经前激素敏感型的内分泌治疗
• 标准：三苯氧胺 • 绝经前年轻患者标准治疗后联合卵巢功
6
新辅助化疗适应证
• 就诊时不适合做保留乳房手术，而患者有保留 乳房意愿的早期浸润性乳腺癌
• 局部晚期和炎性乳腺癌
NICE 公布 2009版
辅助化疗、放疗、内分泌治疗
乳腺癌临床实践指南（cNCCN） 圣加仑(St.Gallen)
英国国家健康与临床优化研究所(NICE)
8
辅助治疗更新要点
• ⅠⅡ和可切除Ⅲ期：PET/CT不用于临床分期 • 淋巴结阴性者首推SLN活检 • 不推荐21个基因RT-PCR检测 • 删除AC序贯紫杉醇3周方案 • 不改变内分泌治疗建议
27
概述
• 口服TAM5年能显著提高患者的5年DFS和OS，减 少47%复发和26%的死亡，可使对侧乳癌发生风 险下降47%。疗效不受年龄、月经状态、淋巴 结是否转移、既往是否接受过化疗的影响
• 奠定了TAM作为激素依赖性乳腺癌辅助内分泌 治疗的标准药物地位
（EBCTCG荟萃，55项，n=37000例） 29
药物治疗对象（双膦酸盐） –T评分≤－2.0的所有妇女 –T评分在－1.5～－2.0有危险因素的妇女
晚期乳腺癌治疗方案
乳腺癌临床实践指南
（cNCCN）
英国国家健康与临床优化研究所
(NICE)
50
概况
• 综合目前的手术、化疗、放疗、内分泌治疗、 分子靶向治疗手段，仍只可治愈50%左右的患 者，那些复发转移的50%患者，无疑将进入不 可治愈的晚期解救治疗阶段
• 病人都要测定骨密度（DXA）和评估骨质疏松 性骨折的特异危险因素
• 对骨量减少和骨质疏松病人，每1-2年监测骨 密度；对基线骨密度正常者，每2-5年监测一 次（参照其它危险因素而定）
• 健康的生活方式和足量的钙和维生素D的摄入
Body JJ. et al. Osteoporos Int.2007,18:1439-1450 47
外科切除？ 药物去势？ 放疗去势？
诺雷得的研究
• 支持绝经前患者术后行标准治疗加卵巢去势的 临床研究包括ZIPP研究、ECOG/SWOG INT-0101 研究、IBCSGⅧ研究、Mam-1GOCSI研究等等
结论： 年龄＜40岁、化疗后未闭经的患者从诺雷得治 疗中获益更大
36
绝经前激素敏感型乳腺癌 辅助内分泌治疗
2010版cNC1C2N
ER(+)而HER-2(-)
（2B)
• Ki67：低表达＜15%；中表达15%～30%；高表达＞30% • RT-PCR方法检测21个基因（NCCN 2B类）
低复发分数＜18中复发分数（18～30）高复发分数≥31
2009年St.Gal13len
不推荐21个基因RT-PCR检测
复发转移的病理确诊
• 鉴别重复癌 • 需要再次明确 ER、PR、Her-2 状态 • 有关穿刺的针道转移问题，常常为医生和患者
所关注
复发转移的范围界定
• 肺肝CT、头MRI、骨ECT • 仅有1或2处成骨性或混合型骨异常，要慎重，
2009 St.Gallen 术后辅助治疗共识
三组人群:
HER-2（+） ER(+)而 HER2（-） 三阴性
HER2（+）辅助治疗
• 肿瘤 >1 cm，辅助化疗+曲妥珠单抗（1类证据） ±内分泌
• 淋巴结 +（1个或多个、同侧腋窝淋巴结有 1 个 或多个 >2 mm 转移灶），辅助化疗+曲妥珠单抗
• 绝经前： 60.6% • 绝经后: 39.4%
25
黑龙江省肿瘤医院174例手术病历
（2001-2002年）
Ⅰ、Ⅱ期 76%
术后174例
Ⅲ期 24%
绝经前 66%
绝经后 34%
ER（-） 40%
ER（+） 60%
ER（-） 31%
ER（+） 69%
26
我国
超过半数为绝经前乳腺癌患者 多数为激素敏感型
乳腺癌内科治疗
黑龙江省肿瘤医院 乳腺内科 xxx
乳腺癌治疗的基本流程
治疗 阶段
治疗 方法
预计 时间
新辅助 治疗
辅助 治疗
乳腺癌保乳手术 或乳房切除术
化疗或 放疗或 内分泌治疗
3-4个月
化疗 和/或 放疗
内分泌 治疗
4-6个月 5年
后序 强化
晚期/转移性乳腺癌 解救治疗
内分泌治疗
5年
疾病进展 一线治疗 二线治疗
• NCCN指南仅限于ER(+)、HER2(-) 淋巴结(-)， 目的是确定是否应对这类患者进行化疗（2B类 证据）
• 中方专家组认为，由于证据不足且费用昂贵， 21个基因的RT-PCR检测仅作为可选检测手段， 不作为推荐
2010版cNCCN
14
三阴性
• 肿瘤≤0.5 cm或微浸润，对pN0者不考虑化疗 • 对≤0.5 cm 但pN1mi者、0.6cm以上、淋巴结+（1
38
宋三泰教授
√ √
宋三泰教授
宋三泰教授
乳腺癌治疗目前关心的热点
• 现代乳腺癌综合治疗的不断发展,在提高乳腺 癌患者生存率的同时，也使可能发生骨质疏松 症的患者人数持续增加，乳腺癌患者的骨健康 正成为颇受关注的热点问题
• 雌激素的主要功能就是抑制骨丢失并促进肠内 钙的吸收
42
雌激素的生物利用度
不改变内分泌治疗建议
2010版cNCCN
22
乳腺癌患者的全球概况
早期 81%
乳腺癌
晚期 19%
绝经前 26%
ER（-） 46%
ER（+） 54%
绝经后 74%
ER（-） 27%
ER（+） 73%
23 Decision Resources Epidemiology Data & Primary MR.
李树玲．乳腺肿瘤学．北京：科学技术文献出版社，2000：539
评估小组
• （如诊断、开始治疗、治疗中和中止治疗时、 肿瘤复发和患者濒临死亡时）召集评估小组仔 细评估和讨论患者身体、心理、社会、精神和 经济方面的需求，讨论治疗方法
NICE 公布 2009版
转移性乳癌的综合评估
• 尽快明确是否真的出现复发转移 • 复发转移的范围大小
2010版cNCCN
16
老年人
• 没有足够的资料支持年龄>70岁的患者接受化 疗，应根据患者的情况给予个体化治疗，并考 虑患者的合并症
2010版cNCCN
推出首选化疗方案（1类证据)
• TAC(多西他赛/多柔比星/环磷酰胺) • 剂量密集 AC→ P（每2周方案）、AC→ wP • TC(多西他赛/环磷酰胺)、AC(多柔比星/环磷酰胺) • 含曲妥珠单抗方案：AC→T+H、TCH(卡铂)
对照组 卵巢抑制组
N=~8000
43.5
34.9 40.3
年死亡风险降低：13% 32.2 18.4 Log-rank 2p=0.004
16.6
乳腺癌死亡率 (%)
EBCTCG. Lancet, 2005;365:1687-1717
卵巢功能抑制在<40岁患者中带来 更多获益
乳腺癌复发率 化疗 +LHRH vs. 化疗
乳腺癌骨质疏松的防治策略
• 预防比治疗更为现实和重要
• 初级预防
–骨折（－），有危险因素 –骨量减少
防止ห้องสมุดไป่ตู้展为骨质疏松
• 二级预防
–已有骨质疏松 –骨折（＋）
避免初次和再次骨折
中华医学会编 临床诊疗指南2006年
骨质疏松症相关处理方法
一般治疗 –钙：1000mg/d用于绝经前的妇女 1500mg/d用于绝经后的妇女 –维生素D：400 ～ 800IU/d –锻炼：如有可能，负重锻炼；建议步行至少40分钟/次， 至少4次/周
（上海）乳腺癌发病时的绝经状态
6167例乳腺癌 (1990-2005)
绝经后
绝经前
1.0
0.8
44%
0.6
超过半数为绝经前乳腺癌患者
0.4
0.2
56%
0.0 1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004 24
资料来源：上海复旦大学附属肿瘤医院
（北京）女性乳腺癌 (中国医学科学院肿瘤医院)
绝经前
绝经后 正常男性
43
骨密度（BMD）测定
–方法：双能 x 线吸收仪（DXA）
–诊断标准：参照 WHO 推荐的诊断标准
• 正常
T值≥-1.0
• 骨量减少 -2.5<T值<-1.0
• 骨质疏松 T值≤-2.5
• 严重骨松 T值≤-2.5 ＋≥1处骨折
中华医学会编 临床诊疗指南2006年 44
45
• TAM仍是基本药物 • TAM联合诺雷得可作为高危患者（淋巴结阳性)
尤其≤40岁患者的首选 • TAM禁忌证或不能耐受、Her-2+ 可选双得方案 • 要求保留生育功能的患者：可单药选择诺雷得
37
绝经后激素敏感型
芳香化酶抑制剂
Aromatase inhibitor trials
• 禁用于绝经前的乳腺癌患者 • 低危：TAM
2009年St.Gallen
辅助放疗适应证
• 高危局部复发风险（4个以上淋巴结转移、切缘不净） • 中危局部复发风险（1～3个淋巴结转移、脉管瘤栓、
组织学分级3级、ER阴性、年龄≤40岁）可考虑加入临 床试验 • 低复发风险（如多数淋巴结阴性患者）不做辅助放疗
NICE 公布 2009版
HR+ 辅助内分泌治疗
重要性，同时，特别强调在进行任何治疗前， 均要与患者充分沟通，要尊重患者的意愿
（NSABP B18、B27，n＞4000例）
• 新辅助化疗不能改善患者的OS和DFS • 与治疗前可保乳的相比，治疗前不能保乳，而
接受新辅助治疗后可保乳的局部复发率较高 • 新辅助治疗只是提前筛选出了对化疗敏感，预
后较好的患者
乳腺癌死亡率 化疗 +LHRH vs. 化疗
年龄<40岁
年龄40-49岁
年事件发生率比值
0.70
30%
年事件发生率比值
0.80
20%
卵巢切除/抑制更好 卵巢切除/抑制更差
卵巢切除/抑制更好 卵巢切除/抑制更差 EBCTCG. Lancet, 2005;365:1687-1717
卵巢功能抑制的方法？
2010版cNCCN
18
将AC序贯紫杉醇3周方案 从辅助治疗方案中删除
• CALGB 9741 每2周紫杉醇优于每3周紫杉醇
• E1199 每周紫杉醇优于每3周紫杉醇
• 不再选择每3周紫杉醇
辅助放疗适应证
• 对于有≥4个淋巴结转移者而言，乳房切除术 后放疗是标准治疗
• 对于所有1～3个淋巴结转移者：年轻患者或伴 有其他不良预后指标者应予以推荐
内分泌 治疗
或化疗
内分泌 治疗
或化疗
数月至数年
内容简介
• 新辅助化疗适应证 • 辅助化疗、放疗、内分泌治疗 • 晚期内科治疗思路
参考的指南
• 乳腺癌临床实践指南（cNCCN）2010 • 圣加仑(St.Gallen)2009 • 英国国家健康与临床优化研究所
(NICE)2009
NICE指南
• 英国国家健康与临床优化研究所(NICE) • 早期乳腺癌的诊断和治疗过程中多学科协作的
个或多个同侧腋窝淋巴结有1个或多个>2 mm的转 移灶）患者，推荐辅助化疗
2010版cNCCN
15
组织学类型良好 （管状癌、黏液癌）
• ER和/或PR（+）患者：如果肿瘤< 1 cm，不行 辅助治疗；若肿瘤1～2.9 cm考虑辅助内分泌 治疗；肿瘤≥3 cm考虑化疗+ 辅助内分泌治疗
• ER和PR（-）重复检测以确定肿瘤ER和PR状况 • 若为三阴性患者也应接受化疗
能抑制是否获益？
31
卵巢功能抑制降低早期乳腺癌复发风险
对照组 卵巢抑制组
N=~8000
51.6
44.7 47.3
17% 年31复.1 发风险降4低0.5：
Log-rank 2p=0.00001
26.7
复发率(%)
EBCTCG. Lancet, 2005;365:1687-1717
卵巢功能抑制降低早期乳腺癌死亡风险
（1类证据）±内分泌
2010版cNCCN
• 肿瘤≤0.5 cm或微浸润，或0.6～1.0 cm但无其 他潜在复发风险者，不考虑辅助治疗。但若为 pN1mi者:可考虑内分泌±辅助化疗（1类证据）
• 对肿瘤0.6～1.0 cm有不良预后因素[脉管癌栓、 组织学分级高、核分级高、ER(-)(2B类)]者，应 予辅助内分泌±辅助化疗（1类证据）
美国ASCO专家委员会推荐
• 乳腺癌治疗导致不同程度的骨丢失，尤其是绝 经后患者长期使用内分泌治疗会加剧骨丢失， 因此，应该定期检测骨密度。根据如果骨密度 评分(T-score)低于-2.5时，就应该开始双膦酸 盐治疗；如果T-score在-2.5 ～ -1.0时，可考 虑使用双膦酸盐治疗
46
比利时骨协会对早期乳腺癌治疗引起 骨丢失处理的推荐意见
子宫内膜副作用的预防
• 定期检查子宫内膜—彩超 绝经妇女内膜厚 ≥6mm，未绝经妇女≥12mm就要注意。必要时 行刮宫病理检查
• 定期给与孕激素撤退 • 预防性子宫内膜去除术—热球、电切 • 预防性子宫切除
30
绝经前激素敏感型的内分泌治疗
• 标准：三苯氧胺 • 绝经前年轻患者标准治疗后联合卵巢功
6
新辅助化疗适应证
• 就诊时不适合做保留乳房手术，而患者有保留 乳房意愿的早期浸润性乳腺癌
• 局部晚期和炎性乳腺癌
NICE 公布 2009版
辅助化疗、放疗、内分泌治疗
乳腺癌临床实践指南（cNCCN） 圣加仑(St.Gallen)
英国国家健康与临床优化研究所(NICE)
8
辅助治疗更新要点
• ⅠⅡ和可切除Ⅲ期：PET/CT不用于临床分期 • 淋巴结阴性者首推SLN活检 • 不推荐21个基因RT-PCR检测 • 删除AC序贯紫杉醇3周方案 • 不改变内分泌治疗建议
27
概述
• 口服TAM5年能显著提高患者的5年DFS和OS，减 少47%复发和26%的死亡，可使对侧乳癌发生风 险下降47%。疗效不受年龄、月经状态、淋巴 结是否转移、既往是否接受过化疗的影响
• 奠定了TAM作为激素依赖性乳腺癌辅助内分泌 治疗的标准药物地位
（EBCTCG荟萃，55项，n=37000例） 29
药物治疗对象（双膦酸盐） –T评分≤－2.0的所有妇女 –T评分在－1.5～－2.0有危险因素的妇女
晚期乳腺癌治疗方案
乳腺癌临床实践指南
（cNCCN）
英国国家健康与临床优化研究所
(NICE)
50
概况
• 综合目前的手术、化疗、放疗、内分泌治疗、 分子靶向治疗手段，仍只可治愈50%左右的患 者，那些复发转移的50%患者，无疑将进入不 可治愈的晚期解救治疗阶段
• 病人都要测定骨密度（DXA）和评估骨质疏松 性骨折的特异危险因素
• 对骨量减少和骨质疏松病人，每1-2年监测骨 密度；对基线骨密度正常者，每2-5年监测一 次（参照其它危险因素而定）
• 健康的生活方式和足量的钙和维生素D的摄入
Body JJ. et al. Osteoporos Int.2007,18:1439-1450 47
外科切除？ 药物去势？ 放疗去势？
诺雷得的研究
• 支持绝经前患者术后行标准治疗加卵巢去势的 临床研究包括ZIPP研究、ECOG/SWOG INT-0101 研究、IBCSGⅧ研究、Mam-1GOCSI研究等等
结论： 年龄＜40岁、化疗后未闭经的患者从诺雷得治 疗中获益更大
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绝经前激素敏感型乳腺癌 辅助内分泌治疗
2010版cNC1C2N
ER(+)而HER-2(-)
（2B)
• Ki67：低表达＜15%；中表达15%～30%；高表达＞30% • RT-PCR方法检测21个基因（NCCN 2B类）
低复发分数＜18中复发分数（18～30）高复发分数≥31
2009年St.Gal13len
不推荐21个基因RT-PCR检测
复发转移的病理确诊
• 鉴别重复癌 • 需要再次明确 ER、PR、Her-2 状态 • 有关穿刺的针道转移问题，常常为医生和患者
所关注
复发转移的范围界定
• 肺肝CT、头MRI、骨ECT • 仅有1或2处成骨性或混合型骨异常，要慎重，