疼痛的基础理论与知识(图片)

沉默性伤害感受器
• 生理状态下对常规的伤害性刺激不反应，仅 在炎症状态下才被激活。 • 组织炎症或损伤，沉默性伤害感受器被激活， 痛阈降低，可产生强烈的疼痛。
沉默性伤害感受器被激活，痛阈↓
• 沉默性伤害感受器被激活后，在炎症前不
反应的传入纤维，变得对各类机械刺激敏
感。这种变化在炎症刺激后几小时发生。
外周敏感化和中枢敏感化
●外周敏感化：指伤害性感觉神经元对 传入的刺激敏感性增加。 ●中枢敏感化：脊髓背角伤害性感觉神
经元兴奋性增强。
●临床表现：自发性疼痛、痛觉过敏、
痛觉超敏
提问
1. 伤害性感受器特点？ 2. Aβ 、Aδ 和C纤维主要差异是什么？ 3. 那些致痛物质由受损局部合成——（缓激肽、 5-羟色胺、 乙酰胆碱、组织胺、前列腺素、钾 离子） 4.外周处病灶注射消炎镇痛药的镇痛机制？ 5.痛觉调控中起抑制作用的主要有哪两个系统 ？ 6.外周敏感化主要可能机制？
• 损伤/炎症组织中环氧化酶被激活，促进前
列腺素的产生，前列腺素提高伤害性感受
器的敏感性。
• 非甾体抗炎药:抑制局部环氧化酶，阻断前
列腺素的产生，发挥镇痛作用。
病灶注射消炎镇痛药的镇痛机制
• 镇痛机制主要为： ①稀释局部致痛物质。 ②局麻药止痛，解除血管痉挛，改善血循环， 带走致痛物质。
• 消炎镇痛药：生理盐水、局麻药、皮质醇激素。
↑Nav1.8
伤害性刺激
（三）、神经损伤后长芽
受损
正常
损伤的轴突发芽 成“神经瘤”
损伤的外周神经纤维成“假突触”
交感纤维或低阈值Aβ纤维 受损的外周神经纤维
高值阈C纤维
假突触
交感纤维或低阈值Aβ纤维能激活高值阈C纤维→机械的异 常疼痛
外周敏感化结果
外周敏感化—指伤害性感觉神经元对 传入的刺激敏感性增加。 痛觉过敏(hyperalgesia) 外周敏感化出现 痛觉超敏 (allodynia)
二级神经元的兴奋性↓
阻滞疼痛信号的传递
⑤胶质神经 ①初级传入神经元中枢端末梢
⑥神经免疫细胞
PG
阿片受体激动剂 钙通道阻滞剂
PG NO
SP 谷 SP 谷
③脑干下 行抑制系统
TNF
阿片受体
②第二级神经元
谷氨酸受体
钙离子通道 ④抑制性中间神经元
脊髓背角内环氧化酶拮抗剂（非甾体抗炎药） 镇痛机制 环氧化酶拮抗剂抑制脊髓胶质细胞内的环氧化酶 前列腺素的释放↓ C纤维末梢释放神经递质↓
• 抑制性中间神 经元： 作用于背 角初级传入神 经末梢和伤害
神经元突触后
膜，对感觉信
号起抑制作用。
组织损伤
脊髓背角初级传 入神经末梢释放 大量谷氨酸 兴奋性毒性 抑制性中间神经元凋亡 胶质细 胞释放 初级传入 神经末梢
细胞诱导死亡因子 神经营养因子减少
伤害性神经元兴奋性增强
痛觉过敏
抑制性中间神经元凋亡
信号减少，上述抑制减弱，痛阈降低。
伤 害 性 刺 激
3、非甾体抗炎药和病灶注射镇痛机制 注射液：生理盐水、 局麻药、糖皮质激素 肥大细胞或中性粒细胞 P物质 感受器 组胺、5-HT ATP K+ H+ 缓激肽 PG TNF、IL 炎症细胞 COX-2 花生四烯酸 血管 P物质 背根节的 神经胞体
非甾体抗炎药镇痛机制
二级神经元的兴奋性↓ 脊髓的伤害性反应↓ 疼痛信号减弱
⑤胶质神经 环氧化酶拮抗剂
⑥神经免疫细胞
PG
①初级传入神经元 中枢端末梢
PG NO
SP 谷 SP 谷
③脑干下 行抑制系统
TNF
阿片受体
②第二级神经元
谷氨酸受体
钙离子通道 ④抑制性中间神经元
（二）、脊髓内抑制性中间神经元活 动减弱：脱抑制
脊髓节段性和脑干下行性抑制
④.受损局部合成：前列腺素、白三烯
伤 害 性 刺 激
肥大细胞或中性粒细胞
P物质 感受器 组胺、5-HT ATP K+ H+ 缓激肽 PGE TNF、IL 炎症细胞 COX-2
背根节的 神经胞体
P物质、CCRP
蛋白水解酶降 花生四烯酸 解血浆蛋白
血管
2、致痛因子致敏初级传入神经可能机理
①伤害性感受器致敏
疼 痛 的 形 成
大脑皮层 疼痛产生 （痛觉整合） 丘脑
脑干
脑干下行性抑 制/易化纤维
三级传入纤维
痛觉传导/传递 （ 痛觉调控 ） 痛觉转导
刺激 脊髓抑制性 中间神经元 一级传入纤维
二级传入纤维
伤害性感受器
二、疼痛相关解剖
• • • • • • 感受器 初级传入神经纤维 背根神经节（DRG） 脊髓背角 丘脑 中脑导水管周围灰质
三、疼痛的周围机制
•
• •
外周伤害性刺激致敏初级传入神经
初级传入神经纤维的离子通道异常表达 神经损伤后长芽
（一）、外周致痛因子致敏初级传入神经
1、组织损伤后产生多种的致痛物质
①.受损组织释放：缓激肽、5-HT、 组织胺、 ATP、
K+、 H+、酸性产物
②.伤害性感受器释放： P物质、降钙素基因相关肽 ③.免疫细胞产生： TNF、IL、生长因子、趋化因子
PG
①初级传入神经元 中枢端末梢
PG NO
SP 谷 SP 谷
③脑干下 行抑制系统
TNF
②第二级神经元
谷氨酸受体
④脊髓内抑制性 中间神经元
外周组织损伤
长期、强烈刺激 致持续传入冲动
初级传入神经元中枢端释放神经递质
（ P物质、兴奋性氨基酸等）
胶质细胞被激活 （其中PG） 产生神经活性物质 （NO、PG、ATP等） 神经 免疫细胞
Aβ 纤维： 有髓、最快、局 Aδ纤维： 薄髓、较快、较泛 C 纤维： 无髓、最慢、泛
理论-临床： 刺痛（快痛）、 灼痛（慢痛）和 酸痛临床表现差 异？
（三）背根神经节：
一级神经元胞体
脊髓背角：
二级神经元胞体
从前至后观
（四）丘脑：各种感觉通路的最后中转 站
（五）中脑导水管周围灰质：
脑干下行性抑制系统主要起点
小结
• 伤害性感受器和传入Aδ/C 纤 维伤害性感受 器。 • 疼痛外周机制： 1.外周伤害性刺激致敏初级传入神经 2.初级传入神经纤维的离子通道异常表达
3.神经损伤后长芽—神经瘤和假突触
作用于外周的镇痛药机制
• 疼痛中枢机制： 1. 背角神经元敏化:； 2.背角抑制性中间神经元活动减弱。 3.下行调制通路功能失调 4.背角结构重组
（四）、脊髓背角结构重建
脊髓背角结构重建——新的异常突触形成：
1.机械感受与伤害感受传入纤维之间形
成异常触突；
2.大有髓Aβ 传入纤维长入板层Ⅱ。
Aβ 传入纤维为低阈机械感受器的传入纤维。 正常情况下，主要为伤害性感受器的无髓纤维
（C纤维）投射到背角板层Ⅱ。
机械性刺激变为伤害性刺激，出现触诱发痛（痛觉超敏）
• 多为C 纤维伤害性感受器。
（二）伤害性感觉传入纤维—Aβ 、Aδ 和C纤维
传导纤维： Aβ大直径、有髓鞘、传导速度最快，低阈 值机械感受器 Aδ直径小、薄髓鞘、传导速度较慢，低或 高阈值的机械和温度感受器 C小直径、无髓鞘、传导速度最慢，高阈值 机械、温度和化学感受器
（二）伤害性感觉传入纤维—Aβ 、Aδ 和C纤维
谢谢!
痛觉过敏 和痛觉超敏
损伤前
反 应 强 度
损伤后
H A
H
刺激强度 痛觉过敏：对原先的伤害性 A痛觉超敏 ：原先的非伤害性 刺激会感到更加疼痛 刺激此时可感知的疼痛刺激
四、病理性疼痛的中枢机制
1. 背角神经元敏化；
2.背角抑制性中间神经元活动减弱。
3.下行调制通路功能失调
4.背角结构重组
兴奋性/抑制性神经递质
器、C类机械-热伤害性感受器、温热伤害性感受器、
C多觉型伤害性感受器
2、伤害性感受器的特征：
反复刺激→感受器敏感性↑
3、伤害性感受器分布密度
内脏比皮肤低
4、 感受野：1根纤维末端分支所占的区域，即该
纤维对外周刺激发生反应的部位。
理论-临床： 指尖痛觉比 其他部位敏 感，为什么？ 内脏痛定位 不准确而躯 体痛则相反？
第二章 疼痛的基础理论 与知识
西安医学院第二附属医院 麻醉教研室 郑仲磊
Hale Waihona Puke 主要内容一、痛觉传递的基本路径 二、疼痛相关解剖 三、疼痛的周围机制 四、疼痛的中枢机制
目的
通过掌握疼痛的外周和中枢机制，
达到理解病理性疼痛产生和部分常用 镇痛药的作用机理。
一、痛觉传递的基本路径
有害刺激 游离神经末梢 （感受器） 外周神经 脊髓背角 脊髓丘脑束 大脑皮质→疼痛
（一）感受器
感受器：
●游离神经末梢 ●换能装置 刺激能量→神经冲动
伤害性感受器 也称痛觉感受器
侧重于应答伤害性刺激
伤害性感受器外周端
Nav1.8/1.9
H+
热
热
捏
冷
ATP
Nav： Na+通道
1、分类
按传导纤维分：
Aδ纤维伤害性感受器和 C 纤维伤害性感受器
按功能的特征分：
高阈值机械伤害性感受器、有髓的机械-热伤害性感受
• 兴奋性神经递质：①兴奋性氨基酸：谷氨酸、 天冬氨酸；②P物质（SP）；③ATP。 • 抑制性神经递质：①抑制性氨基酸： GABA、 甘氨酸；②阿片肽。
• 两性神经递质（作用不同亚型的受体发挥不
同作用）:5-HT
（一）、背角神经元敏化
脊髓水平的中枢伤害感觉神经元
异常高反应性
⑤胶质神经
⑥神经免疫细胞 胶质神经转化来）
③皮质醇激素抑制多种致痛物质的产生。
（二）、初级传入神经纤维 的离子通道异常表达
●外周神经损伤后
Na+/K+/Ca2+通道 异常表达→神经 兴奋性↑
DRG神经元 ↑Nav1.3 ↓Nav1.8
局麻药
抗癫痫药
脊髓丘脑束
↑Ca2+通道
脊髓 ↑Nav1.3
●Ca2+通道在慢 性疼痛状态下表 现过度活动
疼痛受体
Na+通道1.8/1.9
前列腺素 E受体
致痛因子
蛋白激酶A/C
酪氨酸激 酶A受体
TRPV1
Na+通道磷酸化
神经生 长因子 缓激 PGE2 缓激肽 肽B COX-2 受体
感受器兴奋↑
花生四烯酸
②某些沉默性伤害感受器的激活 →痛阈降低 ③低阈值机械感受器的损伤
低阈值机械感受器的同时激活，使伤害感 受器所产生的疼痛在中枢受到抑制。低阈值机 械感受器的损伤后，经该种感受器传入中枢的
7.形成中枢敏感化机制？ 8.背角中阿片类药和非甾体抗炎药镇痛机制？ 9.兴奋性/抑制性神经递质主要有哪些？ 10.什么是痛觉过敏、痛觉超敏，机理？ 11.致痛因子致敏初级传入神经机理？
理论-临床：
• ①皮肤轻度烧伤，轻摸则可引起剧痛？
• ②带状疱疹后神经痛为什么皮疹已愈但疼
痛仍在？且疼痛非常顽固，难以治愈？
①脊髓初级传入神经元末梢②第二级神经元③脑 干下行抑制系统④抑制性中间神经元⑤胶质神经
（三）、脑干下行性调制功能失调
扩大的易化（加强）
脑干下行抑制调制系统和易化调制系统
主要递质: • 阿片肽 （阿片类镇痛药） • 5-羟色胺 （抗抑郁药） • 去甲肾上腺素 （可乐定）
脑干
易 化
抑 制
下行抑制结构的强度与身体状态、应激 状态等有关。 阿片肽下行调控中最重要的激活和调节 因子。
激活背角神经元
产生炎性细胞因子 （TNF、NGF）
膜持续去极化
膜受体和通道磷酸化
背角神经元反应性升高（即敏化）
脊髓背角内阿片类药和钙通道阻 滞剂镇痛机制
阿片受体激动剂与传入纤 维突触前膜阿片受体结合
钙通道阻滞剂与传入纤维 突触前膜钙离子通道结合
（普瑞巴林/加巴喷丁）
阻断钙离子通道 钙离子内流↓ 兴奋性神经递质的释放↓