神经外科护理查房

神经外科护理查房

时间：2013年4月18日16:00

地点：护士办公室

主持人：唐婧（护士长）

记录人：李青

查房主题：教学查房

（一）病史介绍：

32床张贻旺男 71岁，患者因脑出血术后一月余于2013年4月1日入院。查神态呈浅昏迷状、双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射灵敏。查：T36.5℃ P122次/分 R27次/分，呈急性病容，被动体位，口耳，鼻腔无出血，颈软，无抵抗力感、气管切开，胸廓形态正常，双肺可闻湿罗音，Glasgow评分为6分，四肢肌力检查不合作，生理反射存在，克氏、巴氏、布氏、均为阴性；入院诊断：①高血压脑出血、②气管切开术后、③肺部感染。4月3日实验室培养：白细胞13.55×10--9/L，血红蛋白87g/L，红细胞3.0× 1012/L，药敏结果：铜绿假单孢菌阳性。

（二）药物处理：

抗炎：甲磺丙左氧氟沙星

护脑：醒脑静、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠

化痰：盐酸氨溴索葡萄糖

扩容：低分子右旋糖酐

营养针剂：脂肪乳、脂溶性维生素

（三）护理诊断、目标、措施、评价

P1：脑组织灌注量不足与颅内出血使脑血灌注减少，脑水肿造成脑组织发生功能和结构上的损害。

目标： 1、病人脑组织灌注不足的病情减轻。

2、未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症。

措施： 1、卧床休息，抬高床头15—30度，保持呼吸道通畅，保持病房安静。

2、监测神志，瞳孔，血压，脉搏，呼吸，出现病情变化及时报告医生，并协助处理。

3、根据病情调节输液速度20—40滴/分。

4、遵医嘱及时，准确留取各种检验标本。

评价：病人在住院期间未出现脑组织灌注量不足的表现。

P2：清理呼吸道低效于气管切开，意识障碍不能自行排痰有关。

目标： 1、病人无喉部痰鸣音。

2、病人无呼吸道堵塞及窒息发生。

措施： 1、保持病房清洁，维持室温18-22度，湿度50%--60%，避免空气干燥。

2、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化。

3、每4小时监测体温一次。

4、吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次洗痰时间不超过15秒，防止脑缺氧。

5、痰液粘稠时遵医嘱气管内滴药每小时一次，气道湿化，或雾化吸入每4-8小时一次，必要时气道冲洗，以湿化痰液。

P3：营养失调低于机体需要量，与浅昏迷、意识不清醒有关。

目标： 1、病人无营养不良症状。

2、能维持病人生理所需的维生素、能量和水电解质、酸碱平衡。

措施： 1、胃管插入胃内、给予营养液补充所需的营养。

2、静脉输液滴注营养物质进入体内。

P4:有皮肤受损可能与意识障碍、肢体瘫痪而不能自行改变体位及全身营养不良有关。

目标：病人无皮肤损伤。

措施： 1、评估病人全身营养状况、皮肤情况。

2、定时协助病人改变体位，并按摩骨隆突部。

3、及时更换汗湿、尿湿的衣被，并及时抹洗局部。

4、勤剪指甲，防止自伤。

5、加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。

评价:病人无皮肤损伤。

P5：自理缺陷与卧床、活动限制，瘫痪有关。

目标： 1、病人卧床期间的生活需要得到满足。

2、病人舒适，无口腔炎、坠床、褥疮等发生。

措施： 1、做好病人日常生活护理。

2、意识障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。

3、及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。

评价：病人卧床期间的生活需要得到满足，无存在发生并发症的危险因素。

P6躯体移动障碍与意识障碍，不能有目的移动躯体，肢体瘫痪，躯体移动受限有关。

目标：1、病人生活需要得到满足。

2、病人未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。

措施：1、保持病人舒适体位。

2、翻身拍背，每2小时1次。

3、做好生活护理。口腔护理每天2次，定时喂食，大小便后及时清洁肛周及会阴。

4、保持肢体功能位，并行肢体按摩，每天3次。

评价：病人在住院期间未发生褥疮、肺不张，病人卧床期间的生活需要得到满足。

P7焦虑与担心疾病预后有关。

目标：患者家属焦虑减轻或消失

措施：1、告知有关疾病知识，多与病人及家属沟通，行心理护理。

2、做好病人的生活护理。

评价：患者家属情绪稳定。

P8:潜在并发症1、有发生脑疝的危险。

2、有发生中枢性高热的危险。

3、误吸。

4、水电解质絮乱。

5、肺部感染。

6、肢体萎缩。

目标：1、病人住院期间未发生脑疝或高热。

2、患者脑疝或高热被及时发现处理。

3、病人住院期间未发生误吸。

4、病人的水电解质平衡。

5、病人住院期间没有发生肺部感染。

6、病人肢体未关节畸形肌肉萎缩。

措施：1、保持呼吸道通畅，避免用力大便或剧烈咳嗽。

2、避免癫痫发作，遵医嘱按时按量服用抗癫痫药物。

3、加强对颅内压增高症状的观察：如有无剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安和意识状态的改变。

4、凡体温大于39度以上，应给予物理降温，以降低头部耗氧，减轻脑水肿。

5、对护士进行防范患者误吸的专项培训及能力管理。

6、及时给患者补充所需的液体、脱水降颅压。

7、做好病房的清洁以及自身的清洁。

8、加强气管切开、口腔、洗痰的护理。

9、呼吸机管道管理消毒好。

10、合理运用抗生素。

11、每天进行按摩及活动关节。

评价：患者目前生命体征平稳，未发生脑疝。

患者目前未发生误吸。

患者的水电解质保持平衡。

患者住院期间未发生肺部感染。

患者的肢体未发生萎缩。