中国2型糖尿病防治指南(2017年版)-PPT

代谢手术的管理
术前筛选及评估
• 内科医生进行筛选和术前评估
代谢手术治疗
• 在二级及二级以上的综合性医疗单位开展 • 术者应是中级及中级以上职称的胃肠外科 医师 • 限制总热量，保证蛋白质的摄入， 每天至 少60 ～ 120 g • 补足水分，补充维生素、微量营养素 • 坚持运动
术后管理
术后随访
• 终身随访
SGLT2抑制剂
作用机制 抑制尿液葡萄糖重吸收，促进肾脏葡萄糖排泄
降糖效力
低血糖风险
HbA1c下降0.5%~1.0%
单独服用不增加低血糖风险，联合胰岛素或磺 脲类药物时，可增加低血糖发生风险 降低体重，降低收缩压，降低TG，升高HDL-C 和LDL-C 常见：生殖泌尿道感染
其他作用
不良反应
罕见：酮症酸中毒（主要发生在1型糖尿病患
2型糖尿病的代谢手术适应证
2013年版
可选适应证
BMI≥32 kg/m2，有或无合并 症的2型糖尿病
2017年版
BMI≥32.5 kg/m2，有或无合并 症的2型糖尿病
BMI 28～32 kg/m2且有2型糖 尿病，尤其存在其他心血管风 慎选适应证 险因素时，慎选
27.5≤BMI<32.5 kg/m2且有2型 糖尿病，尤其存在其他心血管 风险因素时，慎选
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指南修改要点 糖尿病流行病学
糖尿病药物及手术治疗
糖尿病慢性并发症 糖尿病的特殊情况 糖尿病与中医药
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2型糖尿病综合控制目标
2013年版
检测指标
血糖*(mmol/L) 空腹 非空腹
源自文库
2017年版
目标值
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糖尿病慢性并发症：CKD
• • 删除以白蛋白排泄率（ACR）为主要评估指标的肾损害分期 修改肾脏损伤定义，白蛋白尿（UACR≥30 mg/g)，或病理、尿 液、血液或影像学检查异常 • 根据肾脏损伤和eGFR评估CKD严重程度 CKD分期 1期（G1） 2期（G2） 3a期（G3a） 3b期（G3b） 4期（G4） 5期（G5） 肾脏损害程度 肾脏损伤a伴eGFR正常 肾脏损伤a伴eGFR轻度下降 eGFR轻中度下降 eGFR中重度下降 eGFR重度下降 肾衰竭 eGFR[ml·min1·(1.73 m2)-1] ≥90 60~89 45~59 30~45 15~29 ＜15或透析
2017年版
• 对伴高血压且UACR>300 mg/g 或 者 eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)
-1 的糖尿病患者，首选 ACEI
或ARB类药物治疗（A） • 对 伴 高 血 压 且 UACR 30~300 mg/g 的糖尿病患者，推荐首选 ACEI或者ARB类药物治疗（B） • 推荐糖尿病肾病患者每日蛋白摄 入量约 0.8g/kg ，开始透析者蛋 白摄入量适当增加（B）
由心血管专科医师撰写相应章节
4. 更新高血糖治疗流程图，改为单药、二联、三联、胰岛 素治疗；突出二甲双胍的地位；二联治疗区分口服药和 注射类药物，方便基层医生
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2017版指南重要变更
5. 妊娠糖尿病合并高血糖状态的表述更准确 6. 糖尿病流行病学继续用WHO糖尿病诊断标准，暂未使用 HbA1c诊断标准 7. 将国内新上市的降糖药治疗证据写入指南 8. 重视传统医学的价值，增加《糖尿病与中医药》一章
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2型糖尿病心脑血管疾病防治：降压治疗
2013年版
• 目标<140/80mmHg 部分年轻没有并发症的可将收缩压 <130mmHg • >120/80mmHg启动生活方式干预 • ≥140/90mmHg考虑启动药物治疗 • ≥160mmHg必须启动药物治疗
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指南修改要点 糖尿病流行病学
糖尿病药物及手术治疗
糖尿病慢性并发症 糖尿病的特殊情况 糖尿病与中医药
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2型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗
推荐降低LDL-C作为首要目标，非-HDL-C作为次要目标 (A) 起始宜应用低、中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况， 适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合 使用 (B) 如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后，难以 使 LDL-C 降至所需目标值，则可考虑将 LDL-C 至少降低 50% 作 为替代目标 (B) 部分极高危患者 LDL-C 基线值已在基本目标值以内，这时可将
其LDL-C从基线值降低30%左右 (A)
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2型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗
明确糖尿病合并血脂异常的危险分层
危险等级 极高危 高危 定义 有明确动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)病史 无ASCVD病史，年龄≥40岁或糖尿病史大于10年 合并一项ASCVD危险因素，或伴多项ASCVD危 险因素者 中危 无ASCVD病史及相关危险因素，年龄<40岁或糖 尿病史小于10年
• 初步收集中国人群临床证据
• 使指南的体例更符合临床指南的要求 2010年版 •依据循证医学进展和中国人群资料 •修改血糖控制目标，强调综合治疗和心血管病变的防治 •制定新的诊治流程图，反映治疗新进展
2003和2007年版 •以“九五纲要”为依据，坚持预防为主的方针
•重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护 •对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施 •强调早期达标的重要性，血糖控制目标更为严格
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指南修改要点 糖尿病流行病学
糖尿病药物及手术治疗
糖尿病慢性并发症 糖尿病的特殊情况 糖尿病与中医药
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指南修改要点 糖尿病流行病学
糖尿病药物及手术治疗
糖尿病慢性并发症 糖尿病的特殊情况 糖尿病与中医药
＜7.0
＜130/80 ＜4.5 ＞1.0 ＞1.3 ＜1.7 ＜2.6 ＜1.8 ＜24.0
＜2.5 (22.0mg/g) ＜3.5 (31.0mg/g) ＜20 μg/min(30.0mg/d) ≥150
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2型糖尿病高血糖治疗路径
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2型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗
依据动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)危险高低， 推荐将LDL-C或非HDL-C降至目标值
危险等级 极高危 高危 中危
LDL-C
mmol/L
非HDL-C
mmol/L
<1.8 <2.6 <3.4
<2.6 <3.4 <4.1
4.4-7.0 ＜10.0
HbA1c(%)
血压(mmHg) TC(mmol/L) HDL-C (mmol/L) 男 性 女 性 TG(mmol/L) LDL-C (mmol/L) 未合并冠心病 合并冠心病 体重指数(BMI，kg/m2) 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 女 性 尿白蛋白排泄率 主动有氧运动(分钟/周)
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糖尿病慢性并发症：CKD
2013年版
• 控制高血压 : 降压药物首选 ACEI 或 ARB，血压控制不佳者可加用 其他降压药物 • 控制蛋白尿 : 微量白蛋白尿期， 首选ACEI或ARB • 低蛋白饮食 : 肾功能正常者，每 日 蛋 白 摄 入 量 为 0.8g/kg ； eGFR下降者0.60.8g/kg
暂不推荐
BMI 25.0～28 kg/m2,合并2型 糖尿病，并有向心性肥胖,且 至少有高甘油三酯、低 HDL-C、高血压中的两项
25≤BMI<27.5 kg/m2 ，合并2型 糖尿病，并有向心性肥胖，且 至少有高甘油三酯、低HDL-C 水平、高血压中的两项
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口服降糖药分类
双胍类 • 减少肝脏 葡萄糖的 输出
磺脲类
格列奈 类
TZDs
α-糖苷 酶抑制 剂
DPP-4 抑制剂
SGLT2 抑制剂 抑制尿 液中葡 萄糖的 重吸收
• 促进胰岛 • 改善胰岛 • 延缓碳水 • 减少体内 • 素分泌 素抵抗 化合物在 GLP-1 肠道的消 的分解 化吸收
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者），急性肾损伤，骨折
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胰岛素常规治疗路径
2013年版 2017年版
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胰岛素起始剂量
基础胰岛素
包括中效或长效胰岛素 仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂 继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。 起始剂量为0.1~0.3U/(kg· d)
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中国2型糖尿病流行病学
新诊断糖尿病患病率：
10.9%
男性：11.7% 女性：10.2%
既往已知糖尿病患病率：
6.9%
男性：7.7% 女性：6.1%
4.0%
男性：3.9%
女性：4.1%
发病年轻化：40岁以下患病率高达5.9%

横断面研究，全国抽样170287例 采用2010年美国糖尿病学会（ADA）诊断标准
2017年版
中华医学会糖尿病学分会 贾伟平
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我国指南的发展历程
2007年版 2003年版
2010年版
2013年版
本届分委会于2016年9月启动新版指南修订
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2017年版：中国指南，中国证据，中国实践 • 尽可能采用国内最新研究资料，流行病学反映民族差异 • 将国内新上市药物纳入指南 • 高血糖治疗流程与国际接轨 2013年版
Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017. http://guide.medlive.cn/
中国2型糖尿病流行病学

与 2010 年相比， 2013 年糖尿病患病知晓率、治疗率和 治疗控制率均有一定程度的提高
Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.
2017年版
• 目标<130/80 mmHg (A) 老年或伴严重冠心病的糖尿病患者， 可采取相对宽松的降压目标值 (A) • >120/80mmHg 启动生活方式干预 (B) • ≥140/90 mmHg者可考虑开始药物 降压治疗。≥ 160/100 mmHg 或者 高于目标值 20/10mmHg 应立即启 动药物治疗，并可以采取联合治疗 (A) • 推荐以 ACEI 或 ARB 为基础的联合降 压治疗方案，钙拮抗剂、小剂量利 尿剂、选择性β受体阻滞剂 (A)
根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，
根据血糖的水平每次调整1~4 U，直至空腹血糖达标 如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案
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胰岛素短期强化治疗路径
2013年版 2017年版
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• 首选ACEI或ARB，通常需要多种药
物联合治疗，推荐以ACEI或ARB为 基础的联合治疗方案
2型糖尿病心脑血管疾病防治：抗血小板治疗
• 风险评估方法如 ACC/AHA 的 10 年动脉粥样硬化性心 血管疾病ASCVD的风险评估工具在评估糖尿病人阿司 匹林一级预防的潜在获益帮助有限，目前暂不推荐 • 阿司匹林作为2型糖尿病心血管疾病的一级预防措施， 高危风险者的年龄范围由2013年版本的>50岁的男性 或>60岁的女性修改为≥50岁的男性和女性
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本次指南修订历程
指南修订专家会
• • 独立的指南编写委员会 由内分泌、心血管、精神心理、中医、 文献管理等多个领域专家组成 • 从2016年9月至今，经过五次专家会讨论
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2017版指南重要变更
1. 纳入最新的中国人群研究证据 2. 按照中华医学会指南制定规则，每章节前增加要点提示 和证据级别 3. 糖尿病综合控制标准与国内相关学术机构保持一致，并