乳癌外科治疗进展
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前哨LN活检（SNB）预测腋窝的转移状态 SNB阳性行腋清，阴性不行腋清 – 整形和重建 提高生存质量
保乳手术
手术要素 切缘 多灶和多中心病变 NAC后保乳
保乳手术要素
良好的乳房外形
– 包含容积替代技术
阴性的肿瘤切缘
– I/II期IDC，有指南可循 – DCIS，没有指南 – NAC后LABC，没有指南
FNR超过10%水平
腋LN转移乳癌，NAC后SNB
技术上可行 较高的FNR，＞10%
– 降低假阴性的方法 双示踪剂标记 检出SLN ＞ 2个 放置SLN定位标记
目前缺少RCT，SNB-与ALND的复发和生存比较 不作为常规推荐，标准推荐为ALND 平衡获益和风险，谨慎选择SNB
不适合应用SNB
cN0乳癌SNB+
– 1-2 SNB+，行切线野放疗+系统辅助治疗，不需ALND – ＞2个腋LN转移，ALND – 单乳切除，ALND – RT替代ALND
pN1-2乳癌NAC后腋窝处理
新辅助治疗后SNB，假阴性率
– NSABP B-27，11%，单染料法14% – 21项RCT荟萃分析，12%
I/II期IDC，保乳+RT的疗效等同于改良根治术
I/II期IDC切缘
阴性切缘的定义
– 切缘上未见肿瘤细胞 – 从不会描述“所有切缘均未见肿瘤”
阴性切缘的意义
– Houssami，2010年，荟萃了21项RCT结果 – 局部复发，阳性切缘是阴性切缘的2.43倍
如何定义IDC阳性切缘
切缘与局部复发
能达到保乳要求，并病人有强烈的保乳意愿
– 仅限于NAC有效的患者 – 炎性乳癌不推荐BCS
安全切缘？
– “Wide excision of the remaining tumour”
LABC推荐手术为改良根治术
多灶和多中心病变的BCS
切缘阴性且完成规范化的放疗和全身治疗
– 局部复发率和单病灶者相似
– 若全身治疗有效，同样有局部控制作用
预计生存期较长，可能改善生存
– 单发骨转移
RCT提示总体不改善生存
– 印度研究 – 土耳其研究
肝转移灶的外科治疗
无RCT数据证实局部治疗能改善生存 急需前瞻性RCT 超选择性病例可建议局部治疗（个体化）
2015年：腋窝分期
（ SNB vs. ALND ）
阴性的SNB提供的腋窝分期和预后信息等同于阴 性的ALND
阴性的SNB与阴性的ALND有相同的OS SNB的并发症更低 SNB是cN0 I/II期乳癌的标准处理
cT1-2cN0乳癌腋窝外科处理
cN0乳癌SNB-
– 无需进一步处理 （ALND）
局部复发：患侧胸壁和区域淋巴结复发，除外远 处转移
局部复发，仍有治愈机会 治疗
– 首选手术切除（技术上可行） – 无放疗史，放疗 – 有放疗史，选择性区域再放疗 – HR-，化疗 – HR+，内分泌治疗，化疗无获益
MBC外科治疗
原发病灶切除 肝转移灶的外科治疗
MBC原发灶切除意义
局部控制有肯定意义（可切除），改善生活质量
局部复发
阴性切缘且＞1mm 邻近切缘且≤1mm 阳性切缘 广泛阳性切缘 灶性阳性切缘 灶性阳性切缘+系统辅助治疗
7% 7% 18% 27% 14% 7%
中位随访8年
BCS：邻近/阳性切缘处理
邻近切缘：不需再次切除! 阳性切缘：需再次切除!
DCIS的切缘要求
22个研究，中位随访85.2月
DCIS的阴性切缘
N 1975 2011 259 257
腋窝复发
8 (0.4%) 14 (0.7%)
0 2 (0.8%)
OS 91.8% 90.3% 89.7% 93.5%
SNB技术指标： –95%检出率 –10%假阴性率
10%假阴性率，仅1%的腋窝复发
Veronesi Ann Surg 251:595 2010 Krag Lancet Oncol 11:927 2010
约8%DCIS呈多灶 同侧局部复发中位时间为60个月
– 阴性对阳性切缘，RR＝0.36 – 阴性对邻近切缘，RR＝0.59
单Leabharlann BaiduDCIS合适切缘为2MM
– 多灶DCIS切缘？
NAC后LABC保乳术切缘
没有现成的指南可循
– 没有RCT研究，对照BCS和改良根治术的疗效 – 仅限个案为基础的研究
大肿瘤或局部晚期乳腺癌（T3 或 T4）
– 无RCT证据
炎性乳腺癌
– 无RCT证据
拟接受BCS的DCIS
– 过度治疗
妊娠期乳腺癌
– 技术上可行，无RCT证据
LABC外科治疗
首选全身治疗（化疗±靶向治疗） 治疗有效，降期后推荐行改良根治术，选择性BCS+SNB 初始全身治疗无效
– 首选二线方案 – 内分泌治疗（HR阳性） – 放疗
– 改良根治（技术上可行） 仍为不可切除，不推荐姑息性手术
– 除非有证据能全面改善生活质量
NAC后达到PCR，仍推荐术后RT
炎性乳癌的外科治疗
首选全身治疗（化疗±靶向治疗） 治疗有效，降期后推荐行改良根治术 不推荐即刻重建乳房 推荐术后RT，包括PCR患者 其余治疗与LABC相同
乳癌术后局部复发的外科治疗
乳癌外科治疗进展
乳癌外科治疗进展
EBC外科治疗 LABC外科治疗 MBC外科治疗 乳癌预防外科干预
EBC外科治疗进展
保乳手术 腋窝评估
– SNB – ALND
局部治疗的进展
手术治疗的进步
– 保乳手术 保乳手术与改良根治术有相同的DFS和OS
最大的耐局部受复治发疗率较→根治最术小为的高 有效治疗 侵袭– 性腋窝外放处疗科理能+降放低射局治部复疗发→ 靶向性保留功能治疗
前哨淋巴结假说
乳腺淋巴引流到一个特定的“前哨”淋巴结 阴性的前哨淋巴结能预测残余的腋窝淋巴结无转
移，并有很好的精确性 减少外科腋窝分期的并发症
SNB技术
（染料染色的LN）
SNB 阴性乳癌术后腋窝复发
（保乳+放疗）
B-32 Veronesi
ALND SNB ALND SNB
随访 8年
10 年
广泛微小钙化、多中心或多灶性病变本身不是保 乳禁忌
广泛切除难以保证阴性切缘才是保乳禁忌
前哨淋巴结活检
cT1-2cN0乳癌 pN1-2乳癌NAC后SNB 不适合应用SNB乳癌
乳癌腋淋巴结的意义
腋淋巴结状态是一个很强的预后因素 治疗转移腋淋巴结的作用
– 预防肿瘤所致的局部并发症 – 预防远处转移？
保乳手术
手术要素 切缘 多灶和多中心病变 NAC后保乳
保乳手术要素
良好的乳房外形
– 包含容积替代技术
阴性的肿瘤切缘
– I/II期IDC，有指南可循 – DCIS，没有指南 – NAC后LABC，没有指南
FNR超过10%水平
腋LN转移乳癌，NAC后SNB
技术上可行 较高的FNR，＞10%
– 降低假阴性的方法 双示踪剂标记 检出SLN ＞ 2个 放置SLN定位标记
目前缺少RCT，SNB-与ALND的复发和生存比较 不作为常规推荐，标准推荐为ALND 平衡获益和风险，谨慎选择SNB
不适合应用SNB
cN0乳癌SNB+
– 1-2 SNB+，行切线野放疗+系统辅助治疗，不需ALND – ＞2个腋LN转移，ALND – 单乳切除，ALND – RT替代ALND
pN1-2乳癌NAC后腋窝处理
新辅助治疗后SNB，假阴性率
– NSABP B-27，11%，单染料法14% – 21项RCT荟萃分析，12%
I/II期IDC，保乳+RT的疗效等同于改良根治术
I/II期IDC切缘
阴性切缘的定义
– 切缘上未见肿瘤细胞 – 从不会描述“所有切缘均未见肿瘤”
阴性切缘的意义
– Houssami，2010年，荟萃了21项RCT结果 – 局部复发，阳性切缘是阴性切缘的2.43倍
如何定义IDC阳性切缘
切缘与局部复发
能达到保乳要求，并病人有强烈的保乳意愿
– 仅限于NAC有效的患者 – 炎性乳癌不推荐BCS
安全切缘？
– “Wide excision of the remaining tumour”
LABC推荐手术为改良根治术
多灶和多中心病变的BCS
切缘阴性且完成规范化的放疗和全身治疗
– 局部复发率和单病灶者相似
– 若全身治疗有效，同样有局部控制作用
预计生存期较长，可能改善生存
– 单发骨转移
RCT提示总体不改善生存
– 印度研究 – 土耳其研究
肝转移灶的外科治疗
无RCT数据证实局部治疗能改善生存 急需前瞻性RCT 超选择性病例可建议局部治疗（个体化）
2015年：腋窝分期
（ SNB vs. ALND ）
阴性的SNB提供的腋窝分期和预后信息等同于阴 性的ALND
阴性的SNB与阴性的ALND有相同的OS SNB的并发症更低 SNB是cN0 I/II期乳癌的标准处理
cT1-2cN0乳癌腋窝外科处理
cN0乳癌SNB-
– 无需进一步处理 （ALND）
局部复发：患侧胸壁和区域淋巴结复发，除外远 处转移
局部复发，仍有治愈机会 治疗
– 首选手术切除（技术上可行） – 无放疗史，放疗 – 有放疗史，选择性区域再放疗 – HR-，化疗 – HR+，内分泌治疗，化疗无获益
MBC外科治疗
原发病灶切除 肝转移灶的外科治疗
MBC原发灶切除意义
局部控制有肯定意义（可切除），改善生活质量
局部复发
阴性切缘且＞1mm 邻近切缘且≤1mm 阳性切缘 广泛阳性切缘 灶性阳性切缘 灶性阳性切缘+系统辅助治疗
7% 7% 18% 27% 14% 7%
中位随访8年
BCS：邻近/阳性切缘处理
邻近切缘：不需再次切除! 阳性切缘：需再次切除!
DCIS的切缘要求
22个研究，中位随访85.2月
DCIS的阴性切缘
N 1975 2011 259 257
腋窝复发
8 (0.4%) 14 (0.7%)
0 2 (0.8%)
OS 91.8% 90.3% 89.7% 93.5%
SNB技术指标： –95%检出率 –10%假阴性率
10%假阴性率，仅1%的腋窝复发
Veronesi Ann Surg 251:595 2010 Krag Lancet Oncol 11:927 2010
约8%DCIS呈多灶 同侧局部复发中位时间为60个月
– 阴性对阳性切缘，RR＝0.36 – 阴性对邻近切缘，RR＝0.59
单Leabharlann BaiduDCIS合适切缘为2MM
– 多灶DCIS切缘？
NAC后LABC保乳术切缘
没有现成的指南可循
– 没有RCT研究，对照BCS和改良根治术的疗效 – 仅限个案为基础的研究
大肿瘤或局部晚期乳腺癌（T3 或 T4）
– 无RCT证据
炎性乳腺癌
– 无RCT证据
拟接受BCS的DCIS
– 过度治疗
妊娠期乳腺癌
– 技术上可行，无RCT证据
LABC外科治疗
首选全身治疗（化疗±靶向治疗） 治疗有效，降期后推荐行改良根治术，选择性BCS+SNB 初始全身治疗无效
– 首选二线方案 – 内分泌治疗（HR阳性） – 放疗
– 改良根治（技术上可行） 仍为不可切除，不推荐姑息性手术
– 除非有证据能全面改善生活质量
NAC后达到PCR，仍推荐术后RT
炎性乳癌的外科治疗
首选全身治疗（化疗±靶向治疗） 治疗有效，降期后推荐行改良根治术 不推荐即刻重建乳房 推荐术后RT，包括PCR患者 其余治疗与LABC相同
乳癌术后局部复发的外科治疗
乳癌外科治疗进展
乳癌外科治疗进展
EBC外科治疗 LABC外科治疗 MBC外科治疗 乳癌预防外科干预
EBC外科治疗进展
保乳手术 腋窝评估
– SNB – ALND
局部治疗的进展
手术治疗的进步
– 保乳手术 保乳手术与改良根治术有相同的DFS和OS
最大的耐局部受复治发疗率较→根治最术小为的高 有效治疗 侵袭– 性腋窝外放处疗科理能+降放低射局治部复疗发→ 靶向性保留功能治疗
前哨淋巴结假说
乳腺淋巴引流到一个特定的“前哨”淋巴结 阴性的前哨淋巴结能预测残余的腋窝淋巴结无转
移，并有很好的精确性 减少外科腋窝分期的并发症
SNB技术
（染料染色的LN）
SNB 阴性乳癌术后腋窝复发
（保乳+放疗）
B-32 Veronesi
ALND SNB ALND SNB
随访 8年
10 年
广泛微小钙化、多中心或多灶性病变本身不是保 乳禁忌
广泛切除难以保证阴性切缘才是保乳禁忌
前哨淋巴结活检
cT1-2cN0乳癌 pN1-2乳癌NAC后SNB 不适合应用SNB乳癌
乳癌腋淋巴结的意义
腋淋巴结状态是一个很强的预后因素 治疗转移腋淋巴结的作用
– 预防肿瘤所致的局部并发症 – 预防远处转移？