第一节颈椎骨折

（一）病因 颈椎由于强力过度屈曲、伸展、压缩引起骨折或脱位，常累及 颈脊髓而造成高位截瘫。 1·寰枢椎骨折与脱位 在颈椎屈曲型损伤时，寰椎横韧带断裂， 环椎向前脱位，也可枢椎齿突基底部发生骨折、寰椎向前脱位。 两种情况均可引起脊髓损伤。枢椎齿突基底部骨折时，也可能 因当时寰椎移位不明显，而被忽视，骨折未能及时固定而不愈 合或延迟愈合，病人开始活动时，可发生寰椎迟发性脱位或截 瘫。寰枢椎亦可发生伸展型骨折一脱位，暴力垂直向下击于头 部，挤压侧块，寰椎前、后弓较薄弱，可发生骨折。 2·Hangman骨折 暴力方向多来自下颌部，以致引起颈椎后仰、 并于第2颈椎椎弓根部形成强大的剪应力，超过局部承载负荷 时则发生该部位骨折。目前主要见于高速公路上的交通事故 （急刹车时颈部过伸）及跳水意外。
（四）诊断
1·有严重外伤史，如从高空落下，重物打击头Biblioteka Baidu颈、肩或背部， 跳水受伤，塌方事故时被泥土、矿石掩埋等。
2.临床表现和体征如前所述。 3·影像学检查x线平片检查包括正侧位片，寰枢椎脱位者应加 拍张口位片。CT和MRI检查有助于对骨折脱位类型的诊断，以 及对脊髓损伤的判断。
（五）治疗 及早解除对脊髓的压迫是保证脊髓功能恢复的首要问题。治疗 目的是复位并获得脊柱的稳定性；预防未受损神经的功能丧失 并促进神经功能的恢复；获得早期的功能恢复。 1.急救搬运 要有专人托扶头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、 颈随躯干一同滚动。或山伤员自己双手托住头部，缓慢搬移。 严禁随便强行搬动头部。睡到木板上后，用砂袋或折好的衣物 放在颈的两侧加以固定。 2.非手术治疗 若有其他严重复合伤，应积极治疗，抢救伤员生 命。颈椎骨折脱位压缩或移位较轻者，无神经压迫的稳定型颈 椎损伤，用颌枕吊带在卧位牵引复位。复位后随即用坚固的头 颈胸支具固定，固定时间约3个月。
一丶概述 在颈椎骨折中，约80％好发于第4～6颈椎节。急性外伤性椎 间盘突出，则好发与第3～4。第2颈椎以上的颈椎部分属上颈 椎，不仅解剖关系特殊，临床症状复杂，且损伤后的现场及人 院前死亡率高，其中寰枕关节及齿状突骨折各占％，而下颈椎 仅占10％左右。第3颈椎至第7颈椎称为下颈椎，发生骨折脱 位较上颈椎多见。
3·颈椎半脱位 比较多见。可因汽车急刹车，乘客头部受惯性 作用，猛向前倾引起。这种损伤易被忽视，可引起截瘫。 4·颈椎椎体骨折 多发生于第5颈椎体，由于强力过度屈曲引起。 常合并脱位及椎间盘急性突出，引起脊髓损伤。 5·颈椎脱位 多由屈曲性损伤引起。下一椎体的前缘被压缩后， 脱位之椎体向前移位，一侧或两侧椎间小关节可发生交锁，脊 髓常被挫伤或压迫。
（二）分类 上颈椎骨折与脱位大体分为枕颈关节损伤，寰椎骨折，寰枢脱 位，齿状突骨折，Hangman骨折。下颈椎骨 折脱位包括多种损伤：颈椎椎体楔形压缩性骨折、椎体爆裂性 骨折、颈椎半脱位、颈椎单侧或双侧小关节脱位、颈椎后脱位 及颈椎骨折脱位等。
（三）临床表现 1·死亡率高 如暴力较强，作用迅猛，易因颈髓高位损伤而死 于现场或运送途中。 2·颈部不稳感 患者自觉头颈如折断似的不稳，不敢坐起或站 立，喜用双手托住头部。 3·颈痛及肌肉痉挛。 4·颈部活动受限。 5·被迫体位 如双侧关节均有脱位时，头颈呈前倾斜体位；如 一侧关节脱位，头向健侧旋转并向患侧倾斜。这种体位加重了 活动受限的程度，包括张口困难。 6·其他 如局部压痛、吞咽困难、发音失常等，脊髓神经受累 时，则出现相应的症状及体征。
3·术前相关功能训练 不管是颈前路手术还是颈后路手术，在 术中和术后对体位都有特殊要求，因此重视术前相关功能训练 可保证手术的正常进行与术后顺利康复。 （1）气管食管推移训练主要用于颈前路手术。术前3～5天嘱 患者本人或家属用右手的第2～4指在皮外插人切口侧的内脏鞘 与血管神经鞘间隙处，持续向非手术侧推移，必须将气管推过 中线。开始时每次持续5～10分钟，3～4次/天，逐渐增加至每 次30°～40°分钟，体胖颈短者则延长时间。由于此动作可 引起反射性干咳、恶心等不适，患者常不能自觉完成，护士必 须交代清楚，同时强调推移训练重要性，予以指导和监督。
2·牵引护理 颈椎骨折脱位一般须进行颈椎牵引复位和制动， 维持颈椎保持正常生理前凸，使颈部肌肉松弛减轻疼痛。 （1）牵引前宣教根据患者对疾病与治疗的认知程度，进行有 的放矢的教育，消除顾虑取得配合，宣教内容包括：牵引的必 要性和重要性，操作方法及有关配合、注意事项。 （2）保持有效牵引颅骨牵引重量为体重的1/7～1/10，枕颌带 牵引重量一般为２～３kg。在患者颈后横放1条条形卷巾，使 颈椎保持正常的前凸位。头两侧用2只沙袋固定，防止头部左 右晃动。护士每班检查牵引的体位、重量是否正确，牵引绳的 松紧，是否在轴线上。了解患者四肢感觉、运动功能和反射情 况；有无胸闷、吞咽困难、食欲、大小便等情况，如有异常及 时通知医生处理。
（3）预防感染颅骨牵引穿针处用酒精滴人，2次/天，观察有 无渗液、红肿，如有痂皮形成不可自行去除以免造成感染。 （4）皮肤护理尾骶部和后枕部是主要着力点，也是牵引后易 出现皮肤问题的部位。护理中要注意保持床单平整清洁；指导 并协助患者作抬臀，枕后可垫波浪形水枕，定时放松枕颌带牵 引，对尾骶部、枕后及下颌皮肤进行按摩。并鼓励患者在床上 主动活动四肢。
3.手术治疗 无论有无神经损伤，对不稳定的颈椎损伤一般都需 手术治疗。手术的目的在于早期获得颈椎的稳定性，并恢复或 扩大损伤节段的椎管，防止以后慢性压迫的出现。可通过前路、 后路或前后路结合。对陈旧性寰枢椎后脱位且引起脊髓腹侧压 迫者，可采用前方经口腔人路手术。
二、护理 （一）术前护理 1.心理护理 由于骨折部位特殊，病情复杂，手术风险大，患 者对治疗效果期望较高。部分上颈椎 骨折患者术前行颅骨牵引或Halo一Vest头一胸环牵引架固定， 术后又丧失了寰枢关节的部分运动功能，导致患者头颈活动特 别是旋转明显受限。患者及家属对手术安全性、治疗效果有不 同程度的担忧。因此术前进行积极、有效的心理护理，帮助建 立乐观向上的心态，对于治疗的顺利进行和术后的康复都非常 重要。护士首先要注意与患者的沟通取得信任；然后说明牵引 和手术治疗的目的、注意事项，取得配合。介绍同种病例的手 术效果，给予信心；再请术后恢复期患者介绍对手术过程的体 验，以及术后疗效的自我评估，并让患者家属观看牵引治疗和 术后护理的实景，打消顾虑。同时要帮助及时解决生活上的各 种需求。