小切口髓核摘除术

小切口髓核摘除术

定位病变位置，采用3—4cm切口，用神经剥离子游离黄韧带，小刀切开后用枪状咬骨钳咬除形成与骨窗大小一致的窗口，显露神经根及硬脊膜，确认突出的椎间盘，小刀切开后纵韧带及纤维环，髓核钳摘除髓核，改技术是在传统开窗术基础上更加微创的一种间盘切除术，取得了满意疗效。

椎间盘突出的手术适应证是什么？

①非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。

②神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。

③中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。

④合并明显的腰椎管狭窄症者。

椎间盘突出手术治疗方法有哪些？

1、椎间盘突出的常规开放手术：

常规开放手术治疗椎间盘突出的方法包括：全椎板切除、半椎板切除、经腹椎间盘手术、椎体融合术等。

这些治疗椎间盘突出手术的目的是直接切除病变腰椎间盘髓核，解除神经根压迫而达到治疗效果。由于腰椎的特殊生理位置的限制，因此手术破坏了正常的腰椎骨生理结构，造成手术损伤大，易造成腰椎间旁突出术后失稳，术后瘢痕组织粘连，术中误伤神经根等一系列不良反应，所以多数病人惧怕手术，如何避免手术中造成的以上不良反应呢？这一直是医学界的一大难题。

2、椎间盘镜微创手术

为了避免常规开放性手术的大损伤问题，减少手术的风险和并发症的发生，在显微外科和关节内窥镜辅助腰椎间盘手术，虽然是减少了手术过程中对正常骨关节的破坏，但微创手术一样是手术，也有手术的风险和并发症，另一个最主要问题在于手术视野变小之后，难以干净彻底摘除病变腰椎间盘髓核，增高了手术不成功的风险。

一、非手术治疗（保守治疗）

非手术治疗主要包括卧床休息、牵引、推拿、理疗、硬膜外封闭疗法和髓核化学溶解法等，可以治愈相当一部分腰椎间盘突出症，适用于初次发作、症状较轻者。

1、卧床休息：是治疗腰突症的最有效、最基本方法。急性发作期要求患者绝对卧床休息，只允许在床上翻身，而不允许坐起、站立或下地大小便。3周后行石膏腰围固定才可下床，再腰围固定3个月；或1个半月后腰围下地逐渐行走，卧床休息时突出的髓核组织和炎症因子都可以被人体组织吸收从而达到疼痛完全缓解的效果，就如同人患重感冒时需要休息才能好的更快一样，吃药是辅助作用，没有休息则体内炎症组织很难被吸收。当然不是说所有患者通过休息、吃药都能缓解，少数患者必须通过其它治疗才能治愈。

2、牵引：分持续牵引和间断牵引。患者卧硬板床，骨盆牵引带行24小时持续牵引3周，重量一般不超过15kg。3周后行石膏腰围固定3个月或带腰围下地。持续牵引有效率达60%以上，间歇牵引有效率不如持续牵引，但易被轻型患者接受。

3、硬膜外封闭疗法：1953年Lievre等首先应用硬膜外注身氢化考的松治疗腰突症。具体操作方法不同，分硬膜外操作方法或骶骨操作方法（统称骶疗）。经大量实践证明，本方法虽对解决临时疼痛的效果较显著（有麻醉药物及激素成分），但复发率较高，不应多用。

多数腰突症可以通过非手术治疗获得缓解或治愈，仅10%～15%的病人需要手术治疗。那么腰椎间盘突症手术治疗的适应证有哪些？

（1）诊断明确，病史超过半年，疼痛严重，影响工作、学习和生活，屡次发作，经正规系统的非手术疗法无效者，应及早手术治疗，以减轻痛苦。

（2）症状明显，疼痛剧烈，经正规系统的保守治疗无效的患者。日常生活受到严重影响者。

（3）合并有其它原因的腰椎管狭窄，需行椎管手术探查的患者。

（4）椎间盘中央型突出，压迫马尾神经，出现明显的马尾神经受压的症状，影响大小便功能，经正规系统保守治疗无效的患者。

（5）椎间盘脱出较大，压迫神经根或硬脊膜囊，症状表现严重，出现严重持续的下肢麻木、感觉异常或肌肉麻痹出现足下垂，经正规系统保守治疗效果不显著，症状仍较严重，影响工作、行走的患者。

一旦决定手术治疗，就需要考虑采取何种方式。

手术按照类型大致可分微创手术，后路经腰椎间盘摘除术、腰椎间盘手术切除术加后路椎弓根内固定或棘突间内固定等。

其中微创手术其主要方法包括：1 经皮穿刺腰椎间盘切吸术 2 胶原酶溶解术 3 射频热凝靶点治疗术 4 激光椎间盘减压术 5 经皮穿刺臭氧髓核氧化术 6 经皮穿刺椎间盘内热波治疗术7 等离子髓核成形术8 经皮腰椎间盘旋切减压术9 硬膜外腔镜技术等。以上各种方法都存在不同的优缺点，都有局限性。基本原理是：利用不同的微创技术将椎间盘组织分别进行氧化、分解、气化、消融等作用使突出的椎间盘迅速有效的消除，解除对脊髓神经或神经根的压迫，以达到治愈的目的。

开放手术指后路经腰椎间盘摘除术、腰椎间盘手术切除术加后路椎弓根内固定或棘突间内固定等。

单纯后路椎板间开窗髓核切除手术

本手术其实创伤也不大，被视为经典手术。只是在背部切一个5CM左右的小切口，通过这个切口把突出的髓核切除掉，由于是在直接直视下切除，比较彻底，复发率低，只是由于毕竟是开刀手术，一些患者心存顾虑。此外手术切除髓核治疗了疼痛但是使椎间盘内留下一个腔隙，腔隙小的情况对腰椎稳定性影响不大，但是如果椎间盘突出比较大切除的就多，或者在切除过程中为了暴露椎间盘而切除了太多的小关节而影响腰椎的稳定性时，就导致进一步的失稳而加速退变进程。必须辅助一个内固定的工具来维持腰椎的稳定性。

椎间盘突出开窗术手术示意图

腰椎间盘突出症后路经典手术在我国开展至今已逾半个世纪。侯树勋等[1]报告104 例术后随访8~20 年( 平均12.66 年) 的优良率, 开窗组为83.8%, 半椎板切除组为77.3%, 全椎板切除组为43.5%。青岛大学医学院附属医院对273 例腰椎间盘突出症行经典手术的病例随访3~10 年以上, 总优良率为85.71%, 随访3~4 年时( 中期随访) 的优良率95.58%, 5~9 年时( 长期随访) 为85.82%, 10 年以上优良率为75%。此两组报告显示, 腰椎间盘突出症后路经典手术有良好的长期疗效。但在优良组的随访病例中, X 线检查发现在手术节段有不同程度的椎间隙狭窄。为此, 国内近年来有人在行腰椎间盘突出症经典手术时同时行一侧或两侧椎弓根固定、短节段腰椎融合, 以保持椎间隙高度和腰椎稳定。

随着有关腰痛基础研究进展和外科治疗技术的提高，腰椎融合术已经成为治疗退行性腰痛的主要治疗手段。所谓腰椎融合是指用金属螺钉锣杆将病变椎间盘上下相邻的两个椎体固定起来并加以植骨融合，当然这种手术要求比较彻底的切除椎间盘，复发率极低，然而脊柱融合术并非是治疗退变性腰痛的理想治疗方法，主要不足为：

1.临床结果的满意率远低于融合率。腰椎融合率可以达到90%,而临床满意率并不高。

2.脊柱融合后诸多潜在并发症，如腰椎活动度下降、邻近节段退变、断钉断棒特别是融合相邻节段的退变加速。