临床路径在全膝关节表面置换中的应用研究(最全版)

临床路径在全膝关节表面置换中的应用研究（最全版）
【摘要】目的研究临床路径在全膝关节表面置换术中应用对临床效果的影响。

方法选取全膝关节表面置换术患者100例，随机分为对照组和试验组，每组50例。

对照组采用传统方法进行治疗和护理。

试验组采用临床路径进行治疗和护理。

对2组术后并发症发生率、平均住院天数、住院费用、1及2周膝关节功能评分进行比较和统计学分析。

结果术后围手术期并发症、平均住院天数、住院费用试验组明显低于对照组；膝关节功能评分术后1、2周试验组明显高于对照组。

结论应用临床路径能够减少住院患者围手术期并发症、住院天数和住院费用，短期内提高患者的生活质量。

临床路径(clinical pathway,CP)是一种科学高效的工作模式，是经过多方面共同合作设计好的计划，这个计划对患者提供有服务顺序、有时间顺序、有效果的照顾模式，让服务对象从入院到出院依模式接受照顾，减少浪费、尽早康复，使服务对象获得最佳的服务［1］。

我科对全膝关节表面置换术患者进行临床路径研究，报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料
选择2007年7月至2008年6月在我科行全膝关节表面置换术住院患者100例，随机分为对照组和试验组，每组50例。

对照组中男11例，女39例；年龄53～78岁，平均年龄62岁。

试验组中男12例，女38例；年龄55～80岁，平均年龄65岁。

2组术前除部分有合并症外一般情况良好，手术在全身麻醉或腰硬联合麻醉下进行，年龄、性别比等方面差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 纳入标准
(1)骨关节炎和类风湿关节炎需进行单膝关节表面置换术者；(2)自费者；(3)不排除术前合并高血压、糖尿病、心脏传导阻滞、既往冠心病、脚癣等通过其他科室能够纠正的合并症者。

1.3 排除标准
(1)入院后进行术前准备时发现其他脏器占位性病变或其他系统疾病严重不能纠正者；(2)医保公费者；(3)双膝关节表面置换术者。

1.4 方法对照组主要实行分组责任制和功能制护理小组共同采用整体护理记录单对患者进行治疗和护理。

试验组主要有临床路径小组采用临床路径和护理记录单进行治疗和护理，对每个护理人员都进行培训，主要工作有白班临床路径小组成员(节假日有值班护士)执行，各项工作完成后用蓝笔在项目下打“∨”，未完成工作在项目下用红笔打“×”，夜间对白天未完成的工作进行补充，完成后在红“×”下用蓝笔打“∨”。

CP预期住院时间17～21 d。

入院当天为路径第1天，第2天为术前检查准备日，第3、4天调整血糖、血压等，无合并症者第3天为手术日，术后12～14 d拆线观察伤口情况良好即出院。

1.5 评价标准
(1)并发症发生率：包括静脉血栓、关节腔积液、伤口延迟愈合、尿潴留、便秘发生率。

(2)膝关节功能评分：应用HSS(美国特种外科医院膝关节功能)评分系统。

(3)住院天数：住院第1天至出院日。

(4)住院费用：住院后所有费用等四项指标进行比较和统计学分析。

1.6 统计学分析应用SPSS 10.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果2组平均住院费用、住院时间、并发症发生率、膝关节功能评分比较。

3 讨论3.1 CP降低并发症发生率原因
(1)术前健康教育降低术后并发症发生率［2］：临床路径小组成员术前亲自教会患者如何进行股四头肌的等张、等长收缩、踝关节的背伸趾屈运动、直腿抬高练习训练床上大、小便并讲解它的重要性，增强了患者锻炼的积极主动性和信心。

(2)准确判断术后失血量［3］及时纠正贫血：观察伤口引流、周围渗血情况，及时发现管道通常与否，保证引流充分，减少关节腔积液的发生；准确记录24 h引流量，及时通知医生拔除引流管，预防引流管周围污染，减少了关节腔感染的发生；及时更换敷料预防伤口周围渗血长期浸泡、血液污染造成的伤口延迟愈合。

（3）下床活动时间提前：准确掌握拔除留置尿管时机［4］，使尿潴留的发生率下降，降低了尿管的保留时间，减少了泌尿系感染的机率。

了解患者的大便习惯、饮食习惯并给予正确的指导、解除便秘带来的腹胀和食欲减退［5］，使便秘的发生率下降从增加了食欲，促进了营养的吸收。

3.2 CP能在短期内明显提高膝关节功能
术后当日麻醉消失后开始康复［6］及时鼓励患者进行正确的踝关节主动背伸趾曲运动；术后第1天进行被动关节松动训练［7］，应用足底泵促进下肢血液回流［8］，减少肿胀的发生，激发了患者活动的欲望，增加了活动的信心，减少了恐惧感；术后第2、3天引流管拔除后，鼓励指导患者进行股四头肌的等张收缩、等长收缩、直腿抬高练习、扶助行器下地活动，术后第4天除进行上述训练外，指导患者进行主动的屈膝练习。

以后每天增加活动量并能够及时指导、观察患者功能锻炼进程，发现不良反应，及时纠正和治疗。

3.3 CP降低住院天数原因
(1)检查规范化、结果回收、及时专人负责请其他科室会诊减少了中间
环节和随意性，缩短了术前住院时间。

(2)得到了患者主动的配合。

患者知道每项活动正确方法、目的性、重要性，能够克服困难积极配合进行功能锻炼使术后膝关节功能很快提高。

3.4 CP能降低住院费用
治疗、护理、检查规范化减少了不必要的浪费；患者积极主动的配合，减少了医疗器械的使用；并发症发生率下降，减少了住院天数降低了床位费用,从而使住院费用明显下降。