广东省医疗机构突发公共卫生事件应急能力调查表

广东省医疗机构突发公共卫生事件

卫生应急医疗救援能力调查表

医院全称：

调查员签字：

调查员电话/手机：

本医院负责人签字：

填表时间：

质控员签字：

单位公章

广东省卫生厅

广东省疾病预防控制中心

二〇一〇年四月

广东省医疗机构突发公共卫生事件卫生应急能力调查表

机构编码：□□□□□□□□□（网络直报系统中机构编码）

单位名称：

单位地址：地/市县（区）乡（镇、街道）（门牌号）邮政编码：□□□□□□

一、医疗机构基本信息

1.1医院等级：□

①省级②市级③县区级④乡镇级

1.2医院分级：□

①一级②二级③三级

1.3医院分等：□

②甲等②乙等③丙等

1.4医院类型：□

①综合医院②中医医院③儿科医院④妇幼保健院（妇儿医院）

⑤传染病医院⑥职业病防治院⑦骨伤科医院⑧其它，请注明

1.5医院管理类型：□

①公立医院②私立医院③其它，请注明

1.6医院在医疗卫生救援领域的特色专科是：□

①传染病治疗②食物中毒③化学中毒（职业中毒）

④烧伤⑤骨科、⑥创伤外科⑦核辐射⑧其它，请注明

1.7 医院是否是当地下列疾病的定点收治医院？①是②否

①甲型H1N1流感、SARS、人禽流感等急性呼吸道传染病□

②结核病菌□

③手足口病重症病例□

④急性职业中毒救治□

⑤核辐射事件□

⑥其它，请注明□

1.8 2009年全年医院诊疗基本情况

1.8.1普通门诊量：；1.8.2急诊门诊量：

1.8.3门诊量(发热门诊)：；1.8.4 住院人次数：

1.8.5开展手术台次：

1.9 2009年全年医院床位使用情况

1.9.1医院床位总数：；1.9.2医院总的床位使用率：％

1.9.3负压病房数：；1.9.4负压病床数：

1.9.5 ICU病床数：；1.9.6 ICU病床使用率：％

1.9.7 医院是否预留床位？①是②否□

如有，预留床位占总床位数的比例：%

如在突发事件情况下，临时可以调配或增加床位数：

1.11 医院在编医务人员数：

1.12 医院在编临床医生数：

1.13 医院在编临床护士数：

二应急管理体制（医务科填写）

2.1医院是否设立独立运作的医疗卫生应急管理机构？①是②否□

如“是”，则应急机构人员编制：人

2.2医院负责突发公共卫生事件医疗卫生应急协调工作的部门是□

①应急办②医务处③医务科④院办⑤感染管理科

⑥无专门科室，由院长领导，相关科室配合

⑦其它管理科室，具体名称

如：有负责医疗卫生应急协调的部门，则

2.2.1该部门人数

2.2.2其中本科以上学历人数

2.2.3中级职称以上人数

2.3是否考虑根据本院具体情况，制定下列应急预案？①是②否□

注：①是②否

2.4是否考虑根据本院具体情况，成立下列突发公共卫生事件的专家组

和工作组：①是②否□

2.5是否考虑根据本院具体情况，制定本院应急相关制度①是②否□

2.6是否考虑根据本院具体情况，制定突发事件的救治方案、指引或流程？

①是②否□

2.7在2008-2009年期间应急演练情况

2.7.1参与省级组织演练次数; 2.7.2参加人数

2.7.3参与市级组织演练次数; 2.7.4参加人数

2.7.5参与县级组织演练次数; 2.7.6参加人数

本院组织演练方式和次数：

2.7.7桌面演练次，2.7.8参加人数

2.7.9模拟实战演练次，2.7.10参加人数

2.8是否根据预案成立医疗卫生应急救援小分队? ①是②否□

如是，请回答下列问题：

2.8.1现已成立的救援小分队数：

2.8.2总人数：；其中医生数；护士数

2.8.3中级职称医生数：副高级以上职称医生数：

2.8.5 在2008-2009年期间医疗卫生应急救援小分队外派处置的突发事件种类和次数：

2.8.5.1 传染病疫情：次

2.8.5.2 不明原因疾病暴发：次

2.8.5.3 灾害事件（冰灾、水灾、火灾、地震、车祸）：次

2.8.5.4 群体性食物中毒：次

2.8.5.5 化学中毒和职业中毒：次

2.8.5.6 核辐射事件：次

2.9 医院是否设立了应急物资储备仓库？①是②否□

（摘自广东省卫生应急基本装备目录（草案））

三、医疗救治能力

3.1 120院前急救

3.1.1 所属地区是否设立120急救指挥中心？①是②否□

如是，请回答下列问题

3.1.2 本地区120急救的模式：□

①成立独立急救中心，急救中心有车辆和医生配备，急救中心对患者院

前急救后送往医院进一步治疗

②成立独立急救指挥中心，有独立办公场所，指挥中心负责审批网点医

院，调度医院120车开展急救

③有急救指挥中心，依托于某一个医院，同时归该医院和卫生局领导

④其它，请注明

3.1.3 医院是否加入本地区120急救系统？①是②否□

如是，请回答：

3.1.3.1本医院参加120的具体模式是：□

①120中心急救站②120急救站

③120指挥中心设在本院，本院负责管理

3.1.4 本院120车辆配备情况：

3.1.

4.1本院120车辆总数

3.1.

4.2医生数：，其中中级以上职称人员数

3.1.

4.3护士数：，3.1.4.4专职担架员：

3.1.

4.5 120救护车司机和担架员是否培训？①是②否□3.1.5 120急救平均出车速度分钟

3.1.6 120救护车的服务半径公里

3.2急诊科救治能力

3.2.1 医院是否设立急诊科？①是②否□

如是，请回答:

3.2.2 医院急诊科的配置：

3.2.2.1 就诊室间 3.2.2.2 治疗室间

3.2.2.3 处置室间 3.2.2.4 抢救室间

3.2.2.5 观察室间 3.2.2.6 负压观察室间

3.2.2.7 急诊手术室间 3.2.2.8 急诊重症监护室间3.2.3 急诊科医务人员情况

3.2.3.1现有医生数：人；3.2.3.2其中固定医生数人；

3.2.3.3现有护士数：人；3.2.3.4其中固定护士数人；

3.2.3.5全院临床医生中在急诊科轮转过（工作时间超过3个月）的

医生比例％