儿童青少年强迫症认知行为治疗

儿童青少年强迫症的认知行为治疗【摘要】儿童青少年强迫症(ocd)是儿童青少年期常见的精神障碍之一,而强迫症的治疗一直被视为临床难治的神经性障碍,近20

多年来强迫症的治疗取得了显著进步。多项研究显示,认知行为治疗(cbt)以及氯米帕明和多种选择性5一羟色胺再摄取抑制剂治疗ocd均有效。本文笔者结合自己治疗经验,介绍儿童青少年强迫症的认知行为治疗的原理和方法。

【关键词】强迫症;青少年;认知行为治疗,认知行为分析

强迫症(obsessive-compulsive disomer,ocd)是以无法控制的强

迫观念和强迫行为为特征的神经症性障碍,常常干扰个体的社会功能,还对家庭产生负面影响。过去认为儿童青少年强迫症较为罕见。对成年强迫症的研究扩展了我们对该病的认识,半数以上的成人强迫症起病于成年前(18岁前),儿童青少年强迫症已成为儿童青少年期常见的心理障碍之一,患病率在1%～3.6%之间。

一、认知行为治疗技术的发展

1988年salkovskis开始了对强迫症做认知行为治疗的的研

究,emmelkamp等比较理性情绪行为疗法和暴露与反应预防法,发现两者对强迫症都有效果,hohagen等比较氟伏沙明+行为治疗和安慰剂+行为治疗对强迫症的效果,前者好转率为88%,后者为60%,提示药物联合行为治疗可以增加行为治疗效果”。

二、影响青少年强迫症的家庭因素分析

与成人相比,家庭作为儿童青少年直接以及重要的生长环境之一,

对儿童青少年的身心成长有至关重要的作用。童青少年分裂症、抑郁症、焦虑症的家庭因素的研究表明,家庭因素在儿童青少年期精神障碍的发生发展过程中起着重要的作用”’。近些年来,不同的研究均显示,家庭因素与儿童青少年强迫症的发生、发展及预后密切相关。父母的心理卫生状况与孩子的强迫症状之间是相互影响的关系。父母的教养方式也是促成青少年强迫症状的人格基础。父母的应对策略及亲子关系互动模式,尤其是家庭结构的缺陷及功能的缺失会对青少年儿童强迫症状的出现起重要作用。儿童青少年强迫症患者家庭具有多方面的特征,了解这些家庭因素的特点,对于正确确定认知行为治疗的策略以及收到良好的治疗效果有着重要的意义。

三、青少年强迫症认知行为治疗的步骤

1 对青少年强迫症的认知行为分析

①激起焦虑的强迫观念与冲动:其特点是反复侵人性的,不随意的,引起患者极度恐惧,从神经生物学角度看,这些强迫想法与冲动是脑的某些部位功能过度激活而发出的虚假信息。虽然是不真实的错误信息,但患者的极度恐惧和不确定感迫使患者不经思考立即作出行为反应要治疗这种强迫症状,需要有计划、有步骤地对引起焦虑的情境及线索进行暴露,使患者认识到其想象的危险并不存在,这些想法和冲动才会减少。

②减轻焦虑的强迫行为与仪式:其特点是患者对侵人性强迫观念与冲动的行为反应,这种行为反应是患者按照自己的意愿、不假思索

地立即采取的自动的机械式的仪式行为,目的在于防范其想象的危险。如怕脏的患者主要是怕污染引起自己和家人患病,所以反复清洗,旨在防止自己和家人生病;怕意外损失的患者反复检查,目的在于消除不确定的危险。由于采取仪式行为后焦虑减轻,患者在下次强迫观念出现时更容易出现仪式行为,而侵入式强迫观念和冲动也更频繁出现,形成恶性循环,直至筋疲力尽。强迫性仪式行为的出现,阻止了对恐惧性强迫观念的暴露。要使强迫症治疗有效,预防或阻止出现强迫性仪式行为是非常关键的,这就是“反应预防”或“反应阻止”。

③回避:包括外显的回避行为和隐匿的头脑内的回避。如怕污染的强迫症患者整天不接触任何东西,以避免不停地洗手或洗澡;有怕

拿刀伤人的强迫观念者怕伤害家人和孩子,不接触刀具和锋利的东西,不进厨房。而脑内隐藏的回避同样不易被察觉,患者竭力回避去想那些会引起恐惧的强迫观念的事情或线索,这些回避也是患者对侵人性的、纠缠不已的、使患者极为痛苦的强迫观念的反应形式,同样会阻止对焦虑性强迫观念、想象或冲动的暴露。处理这些回避也是强迫症的困难所在。

2 治疗前的评估

评估的主要目标有这些:①全面收集病史和进行周到细致的检查,

确定强迫症的诊断,形成和患者一致同意的问题表;②对每个问题

深入探查,了解其素质因素、促发因素和症状维持因素;③评估对认知行为疗法的适应程度,向患者说明强迫症的本质,解释应用认知

行为疗法治疗强迫症的原理,和患者一起商定实施治疗的计划;④纠正患者对强迫症治疗的消极态度,强调对治疗计划的依从性;⑤重视获取患者在治疗过程中的信息反馈,向患者提供评估进步的工具,如自我监测和每日记录强迫想法和行为。

评估过程有以下几个关键点要把握好:

①确定患者适应认知行为疗法的程度,主要看强迫症状是原发还是继发。其他的精神障碍(如抑郁症、精神分裂症等)或器质性疾病(如基底神经节病变、tourette综合征等)常继发产生强迫症状,应以治疗原发病为主。

②评估会谈时医生应先以开放性问题询问,然后着重了解最近的是事例,尤其要注意寻找促发特殊强迫想法和行为的事件或线索(常有生活应激事件),医生应仔细查询患者的认知、情绪、行为和生理诸方面,在每一维度中寻找强迫想法、促发因素、回避和仪式化的信息。在认知维度主要了解强迫想法(包括观念、想象和冲动)的形式和内容,要注意了解有无隐匿的精神仪式。还要说明,患者反复向医生寻求保证也可以是一种仪式行为,目的在于缓和焦虑,但同样阻止了对强迫想法的暴露。

③同患者及其家人一起商定治疗目标,有助于医患协作和监测治疗的进步。一般来说,治疗目标应是积极的、具体的。一方面要请患者讲述他的希望,另一方面青少年的对疾病本身的认识很难深刻,治疗动机可能不会很好,如果需要的话最好请家长认真配合制定和执行治疗计划。但笼统含糊的说法如“我希望正常”没有帮助,说

“没有洗手的仪式行为”则不是积极的目标,如果说“在家务活动中做到自如地打扫卫生”“每天洗手几次,每次洗多少时间”则更可取。学会对付侵入性的、令人焦虑的强迫观念的方法,即停止无用的强迫仪式或重组对强迫观念的反应,逐步达到侵入性强迫观念显著减少或不再出现,患者感到能自主地控制日常生活,所以患者要坚持完成治疗计划。

④评估并改善患者的依从性。实际工作中大约有25%或更多的患者对认知行为治疗的依从性差,原因可能有:求治动机缺乏,疑虑未消除;医患同盟未建立,患者对治疗者缺乏信任,强迫症患者常有些人格特征。有强烈的回避行为倾向,或伴发较重的抑郁情绪;继发性获益,通过维持症状以依赖父母或避开困难处境。改善患者的依从性常用认知技术要善于说明强迫症的本质是一种脑功能失调的疾病通过该治疗程序可以显著改善或重新控制自己的生活,要善于解释治疗原理,有效的治疗可能改变神经化学递质的失调,使脑功能趋向正常帮助患者建立信心。医生要注意针对不依从的可能原因,同患者讨论治疗协作的重要性。

四、结语

青少年强迫症患者的情况各不相同,认知行为治疗方法在实际中要做相应的变通。青少年往往缺乏对心理疾病的认识,求治动机不强,治疗意志不坚决等等,这就要求患者的监护人要积极参与到治疗过程中。对部分没有外显行为的患者治疗非常有困难,患者的精神仪式如果没有被识别和停止,将阻止对强迫想法的暴露。所以对青少