戴英达-新生儿复苏

• 2、生后导管前氧浓度标准：
•
•
• •
1分钟 60-65%
2分钟 65-70%
3分钟 70-75% 4分钟 75-80%
•
•
5分钟 80-85%
6分钟 85-95%
• 现有证明，转变是一个逐渐的过程，连续监测足月健康新生儿血氧饱 和度发现，在生后10分钟才能使导管前血氧饱和度大于95%，在生后 1小时导管后血氧饱和度大于95%。
新生儿复苏指南（2011年北京修订）
中国新生儿窒息复苏项目专家组
解读者：高新医院 新生儿科 戴英达
2010新生儿复苏指南和国际新共 识
2010年NRP 流程图（第六版NRP) 2006年NRP 流程图（第五版NRP) 2000年NRP 流程图（第四版NRP) 1994年 NRP 流程图（第三版NRP) 1990 年NRP 流程图（第二版NRP) 1987 年NRP 流程图（第一版NRP)
差距
目前我国新生儿窒息发生率在4-6%，美国 新生儿窒息发生率是1.1 ‰。 目前我国新生儿窒息死亡率约4-5‰。美国 20年来新生儿窒息死亡率一直为0.1‰。
6. 脐动脉血气是诊断窒息的必备指标
①有产前危险因素（病因）
② 1min Apgar评分≤7（临床表现） ③ 脐A血pH ＜7.20～＜7.00（病理生理本质） ④至少1个脏器受损（失代偿证据）
。 • 目前国际采用的新生儿复苏流程和步骤，基本上 都与窒息与否无关，完全无需先诊断窒息再开始 复苏，而是一出生就开始复苏，故应称新生儿复 苏而不是新生儿窒息复苏； • 再者，凡能降低新生儿窒息发生率的事件 ，必定 在窒息发生之前而不是之后，那么既然认同复苏 能降低新生儿窒息发生率，就必在窒息之前就已 发生（实际上也是），若再习称新生儿窒息复苏 似表明复苏仍在窒息之后，道理上显然就前后相 悖，站不住脚了。
二、复苏的基本程序 此评估-决策-措施的基本程序在整个复苏中不断重 复，见图1。 评估主要基于3个体征：呼吸、心率、氧饱和度。 评估 措施 决策
图1 复苏的基本程序 通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是 否有效，其中，心率对于决定进入下一步骤是最重 要的。
三、复苏的步骤 复苏的步骤见流程图（图2)。
• 3、新生儿呼吸困难或持续紫绀 • 新指南提出：a、清理呼吸道；b、监测经皮氧饱和度； c、可给常压 氧或鼻塞CPAP；国内指南增加了“常压给氧”。 • 4、早产儿复苏时，如无条件测定给氧浓度时，可给40%氧浓度，即 将自动充气式气囊接上纯氧管，而去除储氧袋或管 • 5、当心脏搏动停止的原因是心脏病时，持久的按压或按压和呼吸比 率15:2，甚至30:2可能更有效。（暂未写入我国指南） • 6、气管插管指征中仍保留“经气管注入药物时” • 7、其他部分与国际新指南相同
早产儿保温
早产儿保温
• 增加室内温度，对孕周<28周的新生儿，产 房的温度应保持至少260C。 • 预热辐射保温台 • 在复苏台上放置轻便的加温热垫 • 对小早产儿用塑料膜保温
8-27
新生儿对寒冷反应－寒冷出现恶性循环
寒冷刺激 外周血管收缩
肺泡氧吸入减少
组织氧供减少
无氧分解代谢
肺血管收缩 （肺动脉高压）
重要性
• 新生儿窒息目前仍然是导致新生儿死亡、 脑瘫和智力障碍的主要原因之一。 • 据世界卫生组织2005年的统计数字表明， 每年400万新生儿死亡中约有100万死于新 生儿窒息，还有100万以上的新生儿窒息之 后引起脑瘫、智力障碍或其他残疾。
NRP意义
2004年7月我国启动了“NRP”项目 NRP目标-----每一个分娩现场至少有一 名受过培训的医护人员 NRP项目覆盖了我国20个省，进行五年 。据卫生部数据统计： 2003年-2008年，项目医疗机构新生 儿窒息率由6.32%下降到2.94%，下降了 53%。 2003年-2008年，项目医疗机构新生 儿窒息死亡率由531.8/10万下降到 225.6/10万，降低了57.5%。
经30秒正压通气，能听到呼吸音，能看到胸廓运动
矫正通气
⑴心率低于60次/分：开始进行胸外按压并考虑气管插 管；
⑵心率高于60次/分低于100次/分，在有效的正压通气 下，心率稳步的增长：调节氧浓度，随心率改善逐渐 减少压力，插胃管，继续监护；
⑶心率高于60次/分低于100次/分，在有效的正压通气 下，心率没有改善：重复MRSOPA，并且考虑气管 插管。
⑤鉴别诊断（排除其它病因）
具备后4项可诊断窒息，受损脏器≥3或HIE可诊断重度窒息
中华儿科杂志，2006，44（3）：167－172 《 胎儿窘迫与新生儿窒息复苏》第1版，2008：246－249
中国小儿急救医学，2008，15(1)：1－4
中华儿科杂志，2010，48（9）：668－673 《新生儿缺氧缺血性脑病》第2版，2010：62－74 《产房内危重新生儿急救》第1版，2011：51－60
2010年NRP 流程图
出生
是
常规护理 • 保温
•清理气道（必要时） • 擦干
•是否足月？ •是否有呼吸和哭声？ •是否肌张力好？
否
•保温 • 清理气道（必要时） • 擦干全身,给予刺激,
否
心率<100次/分 呼吸暂停或叹气样呼吸
否
呼吸困难或持续紫绀
是
正压给氧 氧饱和度监测 清理气道 氧饱和度监测 考虑CPAP
第二课: 吸引胎粪
使用喉镜看到声门并用气管内导管从气道内吸出胎粪
© 2000 AAP/AHA
图3 羊水胎粪污染时的处理
羊水中有胎粪？ 是 否 新生儿有活力？a 否 是 吸引气管内胎粪
继续进行初步复苏的其他部分： ▪清理口鼻腔分泌物 ▪擦干全身，给与刺激，重新摆正体位
a有活力指规则呼吸或哭声响亮、肌张力好及心率＞100次/min。以上3项
是
心率<100次/分
否 是 否
矫正通气步骤
复苏后护理
心率<60次/分
是 •考虑气管插管 •胸外按压 •与PPＶ配合 否 矫正通气步 骤，胸廓起 伏不好给气 管插管 心率<60次/分 是 静脉肾上腺素
生后导管前氧饱和度标准 1分钟60-65% 2分钟65-70% 3分钟70-75% 4分钟75-80% 5分钟80-85% 6分钟85-95%
中有1项不好者为无活力
有关用氧的推荐：建议县以上医疗单位创造条件 在产房添置空氧混合仪以及脉搏氧饱和度仪。无论 足月儿或早产儿，正压通气均要在氧饱和度仪的监 测指导下进行。足月儿可用空气复苏，早产儿开始 给30％-40%的氧，用空氧混合仪根据氧饱和度调整 给氧浓度，使氧饱和度达到目标值。如暂时无空氧 混合仪可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋 （氧浓度为40％）进行正压通气。如果有效通气90 s心率不增加或氧饱和度增加不满意，应当考虑将 氧浓度提高到100％。 脉搏氧饱和度仪的传感器应放在导管前位置 （即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面）。在 传感器与仪器连接前，先将传感器与婴儿连接，有 助于最迅速地获得信号。
正压通气的6步记忆法
6个缩写字母MRSOPA 帮助记忆正压通 气的步骤
• • • • • • M-Mask 调整面罩保证与面部的良好密闭 R-Reposition airway 摆正头位成鼻吸气位 S-Suction 必要时吸口鼻的分泌物 O-Open mouth 稍张口并下颌向前移动 P-Increase Pressure 增加压力使胸廓上抬 A-Airway 考虑气道的选择（气管插管或喉罩 气道）
空氧混合仪
脉搏氧饱和度测定仪
第三课: 自动充气气囊：氧浓度的控制
未接储氧器时只能 给患者输送40%浓 度的氧
未连接储氧器的自动充气式复苏囊只能输送 40%浓度的氧气给患者
© 2000 AAP/AHA
（三）正压通气 新生儿复苏成功的关键在于建立充分的正压通气。 1.指征：(1)呼吸暂停或喘息样呼吸。(2)心率＜100 次/min。 2.气囊面罩正压通气： （1）通气压力需要20-25 cm H20（1cm H20=0. 098 kPa)，少数病情严重的新生儿可用2-3次 30~40 cm H20,以后维持在20 cm H20。 （2）通气频率40-60次／min(胸外按压时为30次／ min)。 （3）、有效的正压通气应显示心率迅速增快，以心 率、胸廓起伏、呼吸音及氧饱和度来评价。 （4）如正压通气达不到有效通气，需检查面罩和面 部之间的密闭性，是否有气道阻塞（可调整头位， 清除分泌物，使新生儿的口张开）或气囊是否漏 气。面罩型号应正好封住口鼻，但不能盖住跟睛 或超过下颌。
代谢性酸中毒
2.体位：置新生儿头轻度仰伸位（鼻吸气位）。 3.吸引：肩娩出前助产者用手挤出新生儿口、咽、 鼻中的分泌物。娩出后，用吸球或吸管(12F或14F)清理分泌 物，先口咽后鼻腔。过度吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性 心动过缓，并使自主呼吸出现延迟。应限制吸管的深度和吸 引时间(10s），吸引器的负压不应超过 100mmHg( lmmHg=0.133 kPa)。 羊水胎粪污染时的处理：当羊水有胎粪污染时，无论胎 粪是稠或稀，新生儿一娩出先评估有无活力：有活力时，继 续初步复苏；如无活力，采用胎粪吸引管进行气管内吸引， 见图3。 4.擦干：快速擦干全身，拿掉湿毛巾。 5.刺激：用手拍打或用手指轻弹新生儿的足底或摩擦背 部2次，以诱发自主呼气，如这些努力无效，表明新生儿处 于继发性呼吸暂停，需要正压通气。
（二）初步复苏 1.保暖：将新生儿放在辐射保暖台上或因地 制宜采取保温措施，如用预热的毯子裹住新 生儿以减少热量散失等。对体重＜1500g的极 低出生体重儿( very low birth weightinfant, VLBWI ），有条件的医疗单位可将其头部以 下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以 塑料薄膜置于辐射保暖台上，摆好体位后继 续初步复苏的其他步骤。因会引发呼吸抑 制，也要避免高温。
2011中国流程图
1、2011年国内新生儿复苏流程图内容有哪些?
1）、快速评估仍保留“羊水清”这一点；
2）、使用评估指导复苏 a、羊水清作“快速评估”目的是否需要复苏；
b、羊水胎粪污染作“有无活力评估”目的是否需要直
接气管插管，气管导管接胎粪吸引管自气道内吸胎粪
第一个评估 第二个评估 第三个评估 生后羊水清时 生后羊水胎粪污染时 初步复苏后 • （快速评估） （有无活力评估） （评估） • ↓ ↓ ↓ • 早产或足月？ 有无呼吸或哭声？ 呼吸、心率 • 有呼吸或哭声？ 肌张力好? 评估 • 肌张力好？ 心率>100次/分？ ∕ \ • ↓ ↓ 措施 —决策 决定是否需要复苏 决定是否需要气管内 正压通气氧饱和监 吸引胎粪 测
废除“凡需复苏者必先有窒 息”的观念。
“ 新生儿窒息复苏”→”新生儿 复苏”
第一部分 指南目标和原则
1.确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的 医护人员在场。 2.加强产儿科合作，在高危产妇分娩前，儿科医师要参加 分娩或手术前讨论；在产床前等待分娩及实施复苏；负责复 苏后新生儿的监护和查房等。产儿科医师共同保护胎儿完成 向新生儿的平稳过渡。 3.在卫生行政领导干预下将复苏指南及常规培训制度化， 以进行不断的培训、复训、定期考核，并配备复苏器械；各 级医院须建立由行政管理人员，产科、儿科医师，助产士 （师）及麻醉师组成的院内复苏领导小组。 4.在ABCDE复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤： （1）快速评估和初步复苏；（2）正压通气和氧饱和度监 测；（3)气管插管正压通气和胸外按压；（4）药物和 （或）扩容。
矫正通气
• 由于在B→C，C→D间有矫正通气步骤，意 味着进入下一步骤可延至45-60秒； • 期间每15秒评估一次心率。
（一）快速评估 出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标： 1.足月吗？ 2.羊水清吗？ 3.有哭声或呼吸吗？ 4.肌张力好吗？ 以上4项中有1项Fra Baidu bibliotek“否”，则进行以下初步复 苏。
现在的新概念
• 国际上对初生儿“复苏前必先有窒息”的 旧有观念已放弃，这的确是一个非常特殊 的诊治例外。 • 现在的新概念是：对初生儿“复苏失败才 有窒息”。故窒息不再是分娩后事件，而 是复苏后事件。站在了这一认识高度，充 分体现了对窒息的淡化和复苏的强化，而 总的是体现了高水平的围生期监护和处理 技术。
第二部分 新生儿复苏指南 一、复苏准备 1．每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技 术的医护人员在场，其职责是照顾新生儿。 2．复苏1名严重窒息儿需要儿科医师和助产 士（师）各1名。 3．多胎分娩的每名新生儿都应有专人负责。 4．复苏小组每个成员需有明确的分工，均应 具备熟练的复苏技能。 5．新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放， 功能良好。