高血压基层规范化诊疗概述

初诊时应鉴别继发性高血压
初诊应鉴别
原发性高血压 (占)
? 原因不明的高血压 ? 终身性疾病，多数患者需要终身治疗
继发性高血压 (占)
? 由某些疾病引起的血压增高，如肾上 腺嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、
肾血管性高血压等
? 去除导致血压升高的因素后血压可以 恢复正常
、《中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册》编写组 . 如何防治高血压 . 中华全科医师杂志 . , (). 、《中国高血压防治指南》 (基层版 )编撰委员会，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，卫生部心血管病防治研究中心，高血压联盟
? 年全国调查数据：中国 岁以上居民正常高值血压检出率为， 估算全国有 亿人为正常高值血压；与正常血压人群相比，正常 高值血压人群脑卒中、冠心病及总的心血管病发病危险增加 左 右
国家心血管病中心 . 中国心血管病报告 ( 概要 ).
脑卒中和充血性心脏病患者 死亡率与血压水平明显相关
, . , , , , : . . ()
1. , . , , , , . . (). 2. 刘爱东 , 等. 年中国部分省区成人高血压流行趋势及影响因素分析 . 中国健康教育 . ,, ().
中国高血压的”三率”水平 低于西方发达国家
? 美国 ：高血压的知晓率、治疗率 和控制率
? 年中国 岁成人高血压的知晓率、治 疗率和控制率
100
80
(中国). 中国高血压防
根据患者危险水平分层和具体情况, 决定治疗措施
? 足剂量降压治疗： ? 例如：若第种药物加至推荐的最大剂量血压仍未达标，则添加第种药物，并将第种药物逐渐增加至
最大剂量；如血压仍未达标，则选用第种药物，并将第种药物逐渐增加至最大剂量以达到目标血压
? 优选长效制剂： ? 为了有效地防止靶器官损害，要求 内血压稳定于目标范围内，积极推荐使用给药次而药效能持续
高血压的基层规范化诊疗概述
主要内容
? 我国高血压流行病学特点 ? 高血压危害及治疗目标 ? 高血压分类及治疗 ? 基层常见高血压诊治 ? 难治性高血压与转诊
高血压: 全球健康的主要威胁
? 全球每年由心血管疾病导致的死亡人数约为 千万人，约占总死亡人数的。其中，每年由 高血压并发症导致的死亡人数约为百万
? 在高血压导致的疾病进程中，越早达标，越多获益
. : ? . ().
血压水平的定义和分级
岁以上成人的血压按不同水平定义和分级
级别 正常血压 正常高值 高血压
级高血压 (轻度) 级高血压 (中度) 级高血压 (重度) 单纯收缩期高血压
收缩压 () < ≥
≥ ≥
和 和(或) 和(或) 和(或) 和(或) 和(或)
稳定性冠心病、心肌梗死后
、、钙拮抗剂、
脑血管病
或、利尿剂、钙拮抗剂、
糖尿病、合并蛋白尿或微量白 蛋白尿
、、钙拮抗剂、
肾功能不全
、
高血压合并有脑血管病史 (非急 性期 )者
、、或利尿剂
高血压合并微量白蛋白尿
来自百度文库
首选或
什么情况下联合应用降压药物？
应用对象
单药或联合用药降压治疗流程图
确诊高血压
单药治疗 血压< 或低危患者
和
舒张压 () < ≥
≥ <
注：若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为、、级。
《中国高血压防治指南》 (基层版 )编撰委员会，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，卫生部心血管病防治研究中心，高血压联盟 治指南 (年基层版 ). 中华高血压杂志 . , ().
? 长期控制血压是避免发生心脑血管疾病 (例如心肌梗死、 脑卒中、心力衰竭) 和肾脏疾病的必要措施
、年高血压防治指南 . 、 . : ? . ().
长期控制高血压的临床获益 : 降低全因死亡率
? 早期一项回顾性观察性研究，共有例高血压患者接受了抗高血压药物治疗，平均随访年 ? 随访期间例 () 患者死亡，其中例 ()死于血管疾病，最常见的死因为心肌梗死和脑卒中。
主要内容
? 我国高血压流行病学特点 ? 高血压危害及治疗目标 ? 高血压分类及治疗 ? 基层常见高血压诊治 ? 难治性高血压与转诊
《中国心血管病报告》: 高血压是心脑血 管发病的主要危险因素
? 年全球疾病负担研究中国数据：脑卒中在年已经成为中国第一 位的死亡原因
? 中国国家卒中登记（）：脑卒中残疾率、死亡率和卒中复发率 随年龄增长而增多； >岁老年组与岁老年组脑卒中的首位危险 因素均为高血压
、 年高血压防治指南 . 、《中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册》编写组 . 如何防治高血压 . 中华全科医师杂志 . , (). 、《中国高血压防治指南》 (基层版 )编撰委员会，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，卫生部心血管病防治研究中心，高血压联盟
压防治指南 (年基层版 ). 中华高血压杂志 . , ().
压防治指南 (年基层版 ). 中华高血压杂志 . , ().
(中国 ).中国高血
主要内容
? 我国高血压流行病学特点 ? 高血压危害及治疗目标 ? 高血压分类及治疗 ? 基层常见高血压诊治 ? 长期高质量血压控制 ? 改善并存的危险因素 ? 难治性高血压与转诊
为什么需要长期控制血压？
? 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心管 综合征”， 多需要长期、甚至终身坚持治疗
. ., . .
《中国心血管病报告》: 超过半数的心血管 病发病与高血压有关
全国心血管病患者 亿
? 每 个成人中有 人患心血管病
全国高血压患者 亿
? 每 个成人中至少有 人患高血压
? 每 例死亡中例死于心血管病； 每 秒 人死于心血管病
? 超过半数的心血管病发病与高血压 有关
国家心血管病中心 . 中国心血管病报告 ( 概要 ).
压防治指南 (年基层版 ). 中华高血压杂志 . , ().
(中国 ).中国高血
常用降压药物种类与适应症
适应症
左室肥厚
＋
肾功能不全
＋
心力衰竭
＋
慢性脑血管病
＋
糖尿病
＋
房颤预防
＋
蛋白尿微量蛋白尿
＋
老年人
＋
血脂异常
＋
利尿剂
＋
＋
±
—
＋
±
*
—
＋
—
＋
＋
＋
＋
＋
±
＋
±
±
—
—
—
—
＋
＋
—
—
—
＋
＋
＋
—
＋
±
—
—
注：：适用； —：缺乏证据或不适用；±：可能适用； *袢利尿剂
压防治指南 (年基层版 ). 中华高血压杂志 . , ().
(中国 ).中国高血
如何选择高血压药物？
? 选择降压药物时不仅要考虑到患者血压升高程度，还要考 虑到患者并存疾病的情况 (即强制性或称优先选择适应证)
? 例如：降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢 无不良影响；适用于～级高血压，尤对高血压合并左心室 肥厚、心力衰竭、心房纤颤预防、糖尿病肾病、代谢综合 征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也适用于引起的咳 嗽
联合治疗 血压 ≥或高于目标血压的高危患者
第一步
第二步
第三步
α
注：：或；： β阻滞剂； ：钙拮抗剂； ：利尿剂； : 固定复方制剂；； α：α阻滞剂
α 可再加其它降压药
、《中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册》编写组 . 如何防治高血压 . 中华全科医师杂志 . , (). 、《中国高血压防治指南》 (基层版 )编撰委员会，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，卫生部心血管病防治研究中心，高血压联盟
(%)
60 40
20
0
(百万)
79.1 70.1 46.3
知晓率 治疗率 控制率
100 80 60
(%) 40
20 0
20-29岁 40-49岁 60-69岁
30-39岁 50-59岁 70-79岁
( 万)
知晓率
治疗率
控制率
1. 刘佩， 等. 中国成人高血压年龄别患病率、知晓率、治疗率和控制率 . 中国循环杂志 . .
以下
如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至 以下
《中国高血压防治指南》 (基层版 )编撰委员会，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，卫生部心血管病防治研究中心，高血压联盟 治指南 (年基层版 ). 中华高血压杂志 . , ().
(中国). 中国高血压防
主要内容
? 我国高血压流行病学特点 ? 高血压危害及治疗目标 ? 高血压分类及治疗 ? 基层常见高血压诊治 ? 难治性高血压与转诊
(中国). 中国高血压防
高血压患者的血压应降到什么水平 ?
? 主要目标：血压达标，以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险 ? 一般情况下，级高血压争取在～周内血压逐渐达标，并坚持长期达标
患者类型 普通高血压患者 老年(≥岁)高血压患者
年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、 慢性肾病患者
目标血压 () 以下 以下
高血压可使 终末期肾病风险增加倍
风险比 ()
值
正常血压
高血压前期
()
期高血压
()
期高血压
()
<
线性趋势(值)
<
,.,
. . ().
高血压会累及全身多器官, 其中以心、脑、肾为常见
血压水 平升高
脑卒中发病和死亡增加 冠心病发病和死亡增加 心力衰竭发病和死亡增加 肾脏疾病发生危险增加 大动脉及周围动脉病变危险增加
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 ; 血管紧张素转换酶抑制剂 (); 钙通道阻滞剂 ; β 受体阻滞剂。由于 α 受体阻滞剂 (如哌唑嗪、特拉唑嗪等 )不良反应 较多 ,并且靶器官保护作用较差 ,所以不再用作一线降压药物
、年高血压防治指南 . 、《中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册》编写组 . 如何防治高血压 . 中华全科医师杂志 . , (). 、《中国高血压防治指南》 (基层版 )编撰委员会，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，卫生部心血管病防治研究中心，高血压联盟
? 年全球大约有的成年人（≥岁）被诊断为高 血压，发病人数由年的万增加至年 亿
? 非洲地区高血压患病率最高（）；美国最低 （）
? 总体上高收入国家的高血压患病率（）低于 其它国家（）
? 且与高收入国家相比，低中等收入国家由于 卫生保健系统不够完善，导致许多高血压患 者处于未诊断、未治疗和未控制的状态
的长效药物
? 联合应用： ? 为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际
治疗过程中级以上高血压或高危患者要达到目标血压，常需要降压药联合治疗
? 个体化： ? 根据患者具体情况选用更适合该患者的降压药进行个体化治疗
1. , .
( ). . .
2. 《中国高血压防治指南》 (基层版 )编撰委员会，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，卫生部心血管病防治研究中心，高血压联盟
(中国 ).中国高血
被中外指南推荐作为改善多种高血压并 存危险因素的起始治疗用药
指南 美国
中国中国高 血压防治指 南
人群
优选药物
≥岁的一般人群
、、或噻嗪类利尿剂
糖尿病
、、或噻嗪类利尿剂
慢性肾脏病
或
高血压级 危险因素 ≥或靶器官 损害
、、、利尿剂或
高血压合并型糖尿病
首选或
高血压合并左心室肥厚
、、钙拮抗剂
注： 高血压分级：级：；级：；级：≥ 危险因素：年龄≥岁；吸烟；血脂异常；早发心血管病家族史；肥胖；缺乏体力活动 靶器官损害：左心室肥厚；颈动脉内膜增厚；斑块；肾功能受损 临床疾患：脑血管病；心脏病；肾脏病；周围血管病；视网膜病变；糖尿病
《中国高血压防治指南》 (基层版 )编撰委员会，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，卫生部心血管病防治研究中心，高血压联盟 治指南 (年基层版 ). 中华高血压杂志 . , ().
压防治指南 (年基层版 ). 中华高血压杂志 . , ().
(中国 ).中国高血
患者危险水平分层
简化危险分层表：根据血压水平、现存危险因素、靶器官损害、伴发临床 疾患进行危险分层
分层 低危 中危
高危
主要内容 () 高血压级且无其他危险因素 () 高血压级或 () 高血压级伴危险因素个
(1) 高血压级或 () 高血压或级伴危险因素≥个 (2) 或 () 靶器官损害或 () 临床疾患
中国高血压患病形势日益加重
? 美国国家健康与营养调查()：岁以上 成人高血压患病率于年以后渐趋平
稳
? 年中国部分省区岁以上成人高血压 流行趋势：近年我国高血压患病率
增长迅速
30
28.1
率(%)
25 20
病
患 压
15
血 高
10
5
20.5 22.6 21.9 17.7
0
1997年 2000年 2004年 2006年 2009年
但血压达标（例如舒张压 < ）患者中的死亡率更低
年 者 患 率 亡 死
. ?. .
年龄 (岁)
什么是高质量降压药物？
? 高质量降压药物应具备：
? 药物作用时间长：每日一次用药即可保证全天的 降压作用
? 依从性好：有助于减少服药次数、简化治疗方案 而使患者更易长期坚持服药治疗
? 靶器官保护作用：有助于避免短效药物所致的血 压波动，从而更好地保护心脑肾等靶器官