艰难梭状芽胞杆菌感染的诊断、治疗及预防(中文版)

2013 ACG 指南：艰难梭状芽胞杆菌感染

的诊断、治疗及预防（中文版）

艰难梭状芽胞杆菌感染（CDI）是医院内胃肠疾病感染的主要原因，给医疗卫生保健系统带来沉重的负担。CDI患者的典型表现是住院天数的延长，同时也是大型医院出现流行爆发性疾病的常见原因。

本指南提出了诊断意见和 CDI 患者的处理方法，同时，在预防、控制流行爆发疾病上，对之前初版的指南进行了补充。新型的分子诊断工具测试将取代当前的酶免疫分析法。我们建议根据病情的轻中重度以及是否合并有并发症来分级治疗。

甲硝唑仍是轻中度患者的治疗选择，但面对重度和有并发症的患者，它的作用还是不够的。按疾病的严重程度分级来指导治疗对临床医生来说是有效的。我们回顾了当前针对 CDI 患者的治疗方案以及控制、预防 CDI 流行爆发的建议。【指南全文>>2013 ACG 艰难梭状芽孢杆菌感染诊断，治疗及预防指南】

一、引文

艰难梭状芽胞杆菌感染院内胃肠疾病感染的主要原因，同时给医疗卫生保健系统带来沉重的负担。每年花费达32 亿美元。本指南提出了诊断意见

和 CDI 患者的处理方法，同时，在预防、控制流行爆发疾病上也给予了建议。它增加了之前初版的感染指南 IDSA，SHEA，ESCMID。

每个部门都提出了关键的建议，这些来源于汇总的证据。GRADE 系统习惯将我们建议的要点和证据的精准性进行分级。当有证据表明干预和治疗的益处明显超过风险，同时，在某种情况下，当不确定因素存在于风险 -效益比例中，则会将某种建议的要点评为“强”。

如果进一步的研究不能改变我们所以评估的效果，则将这些证据的质量评为“高级”。如果进一步的研究将有重要的影响，并且会改变我们之前的评估，称之为“中等”，如果进一步的研究极有可能改变评估，称之为“低”。

二、流行病学和危险因素

艰难梭状芽胞杆菌是能形成芽孢的革兰阳性细菌，通常经过粪口途径传播。它为非入侵式，产生 A，B 两种毒素从而引起疾病，从无症状携带到轻微腹泻到结肠炎，最后到伪膜性肠炎。通常我们将 CDI 定义为急性发作性腹泻，含有产毒素的艰难梭状芽胞杆菌，同时没有其他腹泻原因。

从 2000 年开始，CDI 的发病率开始增长。特别是近期住院的老年人群以及居住在长期医疗中心的人群。正常人中有 5– 15% 携带艰难梭状芽胞杆菌，但新生儿以及健康的婴儿可高达 84.4 % 。长期医疗中心的人群高达57 %。

长期医疗中心的细菌传播主要是由于环境表明存在细菌，同时，护理人员和感染病人的双手传播携带而造成的。这两个最大的危险因素暴露于抗生素和有机生物中，其他因素是伴发的疾病，胃肠道手术，药物减少了胃酸，例如质子泵抑制剂。

图 1. 艰难梭状芽胞杆菌

三、微生物和诊断

标准的实验室诊断并没有明确制定出来。过去 30 年来，有两个主要的参考实验，CCNA 和 TC。单独培养艰难梭状芽胞杆菌是不够的，因为不是所有菌株都产生毒素。

1. 患者有腹泻表现时才检查艰难梭菌。（强推荐，高质量证据）

在抗菌治疗的住院病人中，因为携带艰难梭状芽胞杆菌的数目在增加，只有收集患者大便才能确保测试。极其偶然的是，肠梗阻以及有并发症的患者有成型的大便，在这种情况下，实验室检查应当考虑到这种特殊的临床情况。直肠拭子实验可被用于 PCR 检测，这样可以及时有效地诊断肠梗阻的病人。

2. 艰难梭菌毒素基因的核酸扩增实验（NAATs ）如 PCR，优于毒

素 A+B 的酶免试验（EIAs）。NAATs 可作为 CDI 的标准诊断。（强推荐，中等质量证据）

3. 艰难梭菌谷氨酸脱氢酶（GDH）筛查实验可用于第2 步或第3 步筛检流程，紧接着应做毒素A+B 的EIA 检测。但是，该方法在敏感性低于NAATs。（强推荐，中等质量证据）

艰难梭状芽胞杆菌的诊断实验在过去的十年中逐渐形成。在过去，实验诊断最广泛的是使用毒素 A 和 B EIAs，因为使用方便，能客观解释事实。然后，与参考实验相比，实际上 EIA 测试的敏感性已经减低了。

而且，免疫分析毒素 A 会漏掉少数病原体，而这些病原体可以产生毒

素 B。一篇关于这些实验的系统综述指出，与参考实验 CCNA 相比，毒

素 A 和 B EIAs 敏感性为 75 – 95 %，特异性为 83 – 98 %。实验诊断的两大进步，一是在大便中检测 GDH 作为 CDI 的一种筛查手段，二是 NAATs 的发展，例如使用 PCR 检测带毒力的难辨梭菌菌株。

与毒素 A 和毒素 B 相比，GDH 是在相对大量艰难梭状芽胞杆菌数量中产生的一种酶。尽管 GDH 是敏感的，但不能作为 CDI 的特异性检测，因为产毒素和不产毒素的细菌都可以产生这种酶。另外，抗艰难梭状芽胞杆菌GDH 抗体在其他梭菌种类中也可与相同的酶进行杂交反应。

虽然它的阳性预测值低于 50%，但是相关文章和 meta 分析详细描述了它的灵敏度在 75-90% 甚至大于 90%时相应的阴性预测值在 95-100%。 GDH 抗

原检测的敏感性使它成为一个筛选检测，作为 CDI 诊断实验的一部分，但是，我们应该注意到，有多达 10% 的带有毒素的患者并不能被这种方法检测出来。

在该方法中，GDH 作为初始测试，GDH 阴性即可认为是阴性，无需进一步的测试。GDH 阳性则必须进行附加的难辨梭菌测试：NAAT 测试或 EIS 测试，如果 EIS 结果不一致，还需再进行 NAAT 测试。

证据表明，在检测难辨梭菌上，NAATs 是良好的独立试验。FDA 认可

的 NAATs 包括 PCR 测试和等温扩大试验。PCR 是极好的验证性试验，但等温扩大试验仍不足以推荐。

过去 3 年形成的临床实践指南，常常推荐以下的诊断方法。（1）GDH 筛选。通过几步预算法则中的验证性试验来完成。（2）NAAT 测试产毒素的艰难梭状芽胞杆菌，但这仅仅是在腹泻的患者中。这种测试在其他临床情况中，也可能出现假阳性。（3）同 CCNA 和 TC 相比，EIA 检测毒素 A 和 B 的方法缺乏敏感性，同时也不能用于独立试验。

4. 无需重复检测。（强推荐，中等质量证据）

5. 无需治疗性检查。（强推荐，中等质量证据）

若干研究表明，检测阴性后重复试验的阳性率小于样本的 5%，另外，重复试验会增加假阳性率的可能。当要求重复实验时，临床医生应该与实验人员交换意见，解释临床基本原理。没有迹象表明，重复试验能提高敏感性，或是提高阴性预测值。

在初期，高度怀疑为 CDI 的患者，CDI 的经验性治疗不应该中断或保留。研究表明，在有症状的患者中，EIA毒素 A、B 和 TC 在 30 天里均表现为阳性，假阳性的病例将增加临床治疗的复杂性，导致需要附加一些不适宜的抗难辨梭菌治疗方案。

四、轻中重度CDI 的处理

我们建议按疾病严重程度来分级：轻度为 CDI 伴腹泻。中度为有 CDI 伴腹泻，但未出现严重症状和体征，也没有 CDI 的并发症。重度为在疾病发展过程中，有低蛋白血症和下面两种表现之一：1,WBC＞15,000 cells/mm3, 2, 腹痛，但不伴有其他复杂疾病。