下肢血管性溃疡的护理

内容：下肢静脉溃疡

下肢溃疡是一种多发病，尤其是年龄超过55周岁的人群。其病因是非常复杂的，有血管性、代谢性以及感染性等因素，其中以血管性因素居多，下肢血管性溃疡主要是因为局部血管疾病所引起。

分类：按其所累及的血管系统不同，可以分为：

静脉性下肢溃疡：70%

动脉性下肢溃疡：10%

混合性下肢溃疡：15%

静脉性溃疡是由于静脉瓣闭锁不全或静脉回流障碍导致皮肤和皮下组织产生极为严重的代谢紊乱表现。

一生理

1.血流动力学; 血液回流至右心室需要多种生理性驱动力以及辅助机制：

体循环平均充盈压

胸腹腔内呼吸压力的变化

心脏抽吸

静脉瓣膜单向开放功能

小腿肌肉泵——最为有效的因素

体位改变

2. 下肢静脉瓣膜单向开放功能

3.

小腿肌肉泵在下肢运动过程中，深静脉随着每一块肌肉的收缩而受到压迫，这可将血液挤向心脏；

静脉瓣阻止血液向静脉回流；

在下肢运动过程中，深静脉随着每一块肌肉的收缩而受到压迫，这可将血液挤向心脏；

静脉瓣阻止血液向静脉回流；

在下肢运动过程中，深静脉随着每一块肌肉的收缩而受到压迫，这可将血液挤向心脏；

静脉瓣阻止血液向静脉回流；

二病理

静脉血流淤滞学说

皮肤扩散障碍理论

纤维蛋白袖套学说

白细胞捕获学说

三病因及病理改变

1.静脉机能不全（Venous insufficiency）

如果血液向心脏回流受到干扰（静脉机能不全），从深静脉节段回流的血液就会减少（静脉性高血压）；静脉超负荷时起一种逆向失代偿的作用，一至延伸到终末毛细血管；而后，毛细血管内不能形成常规物质交换所必须的低压值。而且静脉流速下降，甚至完全停止；

代谢过程受损（尤其在皮下组织或皮肤内）；最终，淋巴系统也受到影响。这只能在流出障碍的初期通过不断增加淋巴液的流出对组织间液的增加进行代偿。

2. 原发性静脉曲张（ primary varicosis）

下肢浅静脉系统最为重要的疾病是原发性静脉曲张，是由瓣膜发育不全（先天性静脉瓣膜缺失）或者由遗传性或年龄相关性静脉壁弹性丧失所致对于个别静脉节段的机能障碍，机

体通常可以进行代偿。当管腔扩大且瓣膜关闭不全也开始影响交通静脉和深静脉时，病情就会加严重。而后，静脉血流方向逆转，导致生理性回流障碍和血流状态的恶化。由腿部肌肉泵在行走过程中所产生的压力降低或完全丧失导致静脉性高血压。静脉瓣的机能受到进行性损害慢性静脉性疾病最终导致下肢静脉性溃疡的形成

3. 血栓后综合征

没有立即经血栓溶解或切除治疗的深静脉血栓通常会愈合并留下缺损

静脉失去弹性不能适应血容量的变化

静脉瓣不能关闭，往往会产生额外的血流障碍，加重血流的紊乱

大量血液不能回流，血管内压力增加

反向压力不断增加反过来会导致外周皮肤区域代谢紊乱，而且严重时可以导致溃疡形成四临床表现

淤血、肿胀

色素沉着（足靴区）、皮肤粗糙

溃疡或斑痕

表浅静脉曲张

淤滞性皮炎

触摸时下肢感觉温暖

五临床诊断

1. 踝/臂指数（Ankle brachial pressure index,ABI）：反映下肢血压与血管状态的有效指标 1.0～1.4，正常

＜0.8，动脉血供受损

＜0.5，禁忌加压治疗

2. 彩色超声

3.鉴别诊断：与动脉性溃疡(arterial ulcers)、

动静脉混合性溃疡、糖尿病足外源性感染

性溃疡、血液病性溃疡、肿瘤性溃疡鉴别。

4. Widmer分级

Ⅰ级：慢性静脉机能不全以小静脉扩张（环状静脉扩张）和足弓以上踝关节周围水肿聚集以及踝关节浮肿为特征

Ⅱ级：表现为色素沉着、下肢水肿以及皮肤硬化。

Ⅲ级：表现为鲜红色或愈合性下肢静脉溃疡。

六下肢静脉溃疡的治疗

1 加压治疗：压力治疗是治疗下肢静脉性溃疡的金标准

永久性锌石膏绷带

临时性短展性绷带

一般原则：患者应当尽量可以带着绷带活动

短展型：阻抗力、工作压力较高、压力峰可达深静脉系统、减轻水肿

长展型、由弹力纤维恢复产生外部压力、静止压力较高（注意：夜间不要佩戴）、仅限于浅静脉系统

加压治疗的禁忌症：

在使用任何加压治疗之前必须进行临床评估!

动脉血供受损(ABPI)

心功能不全

高血压

糖尿病性周围神经病变

感染

皮肤病

2. 侵入性治疗

用于CVI的代偿：硬化疗法，静脉手术

用于溃疡的切除：如果需要可进行胫骨旁筋膜切开术或内窥镜钻孔结扎术

3. 局部溃疡的治疗：清创术、伤口湿润治疗、必要时皮肤移植

4. 后续治疗

采用加压弹力袜维持治疗结果

生活方式促进静脉健康：尽可能多锻炼/抬高下肢，适当减肥

适当采用水肿预防性药物/静脉紧张性制剂进行药物辅助治疗（爱脉朗）

5 压力治疗是治疗下肢静脉性溃疡的金标准：

压力治疗：压力疗法和锻炼的目的是使血液从浅静脉回流到深静脉，压力从腓肠肌至踝的逐渐增高，可以使用弹力绷带和压力袜。弹性绷带适用于早期阶段，有些24H使用，有些则晚上不用，弹性绷带最好早晨起床前使用

弹力绷带：按压力大小不同分为4种

轻度压力：踝部压力14-17mmHg

中度压力：踝部压力18-24mmHg

高度压力：踝部压力25-35mmHg

特高压力：踝部压力达60mmHg

静脉溃疡所需标准为40mmHg，因此高压绷带比较适合

压力绷带不能用于动脉性溃疡

压力袜：至膝的长筒袜经常用于溃疡患者及溃疡愈合。对于患者，压力袜比绷带更容易接受，压力袜根据大小分为三级：

一级：踝部压力14-17mmHg

二级：踝部压力18-24mmHg

三级：踝部压力25-35mmHg

七下肢静脉溃疡处理原则

控制感染

了解血运情况，尽可能纠正CVI（慢性静脉功能不全），促进循环

处理渗液

保护伤口周围的皮肤

减轻疼痛

八护理要点:创造湿性伤口愈合环境；要使用压力绷带；皮炎要治疗；服用止痛药物-无粘性Biatain+Gel+藻酸盐